從心瓣膜病到換瓣術(shù)后，抗凝過程中顱內(nèi)出血，準(zhǔn)備手術(shù)一波三折

寫這個(gè)病例，是因?yàn)橛X得典型，多種疾病的因素都集中表現(xiàn)在一位患者身上了。

【病例概況】

這是我們?cè)诹x診中遇到的病例。

30歲的男性，因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病、心瓣膜病做了換瓣手術(shù)。

換瓣手術(shù)前，有心律失常，是心房顫動(dòng)；還得過腦梗死，發(fā)過癲癇。

手術(shù)后，心瓣膜換了機(jī)械瓣，要抗凝治療，就一直吃著“華法林”這種抗凝藥。

因?yàn)閾Q的是機(jī)械瓣，所以一定要吃這種抗凝藥，否則會(huì)長血栓。

關(guān)于抗凝

其實(shí)，早先房顫的時(shí)候就應(yīng)該吃抗凝藥。

患者手術(shù)前就有房顫，得過腦梗死，和房顫有關(guān)。因?yàn)榉款澆∪税l(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)是正常人的5倍，所以房顫的時(shí)候就應(yīng)該抗凝。患者的癲癇，就是繼發(fā)于腦梗死的。

疾病也都是一環(huán)扣一環(huán)的。

吃華法林抗凝，又怕出血，所以是要監(jiān)測一項(xiàng)凝血指標(biāo)——凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，寫成英文縮寫就是“INR”。一般要求控制在2~3。這位患者一般都控制1.8～2.4。

照這樣過著，手術(shù)后一年多病情都還平穩(wěn)。

【病情突變】

可是，就在我們義診的前夜，病人因?yàn)椤皠×翌^痛、左側(cè)肢體偏癱”到縣醫(yī)院急診。

一問病史，患者2月前曾經(jīng)因?yàn)榘d癇發(fā)作跌倒，頭部受到輕微磕碰，以后出現(xiàn)頭痛并逐漸加重，左側(cè)肢體活動(dòng)出現(xiàn)障礙。這幾天突然明顯加重，出現(xiàn)劇烈頭痛，左側(cè)肢體偏癱。

照個(gè)頭顱CT。

頭顱CT的結(jié)果，巨大右額顳頂側(cè)硬膜下血腫，腦室受壓，中線移位，大腦鐮下疝。

這個(gè)太術(shù)語了，就是右側(cè)的硬腦膜下出血了，出血量大，壓迫到腦組織，都把腦組織擠歪了，擠到對(duì)面去了，一部分腦組織被擠出了正常的位置。

這樣就很危險(xiǎn)了，這說明顱內(nèi)（腦殼里）的壓力很高。腦組織受壓會(huì)缺血壞死，水腫還會(huì)壓迫其他的腦組織，壓迫到重要部位，生命中樞，人就不行了。

怎么辦？

要盡快手術(shù)把顱內(nèi)血腫里的血液引流（放）出來，減壓。

當(dāng)?shù)氐目h醫(yī)院做不了手術(shù)，轉(zhuǎn)院也不方便，知道義診的專家第二天一早就到，病人就留下了。

【準(zhǔn)備手術(shù)，出了狀況】

義診時(shí)，天壇醫(yī)院神經(jīng)外科的專家看了病人，意見是盡快手術(shù)，否則會(huì)有危險(xiǎn)。可是，病人前面吃著抗凝藥呢，盡管當(dāng)天沒吃。

這時(shí)候，當(dāng)天早晨查的凝血指標(biāo)報(bào)告也出來了。

結(jié)果出乎意外，INR 5.46。比平時(shí)吃藥控制的高水平，高了1倍還多。

不光達(dá)不到手術(shù)要求的1.5以下，就是按照控制的上限標(biāo)準(zhǔn)3也是大大超過了，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高！

怎么辦？

對(duì)抗！華法林抗凝INR異常增高的拮抗——維生素K。

華法林這個(gè)抗凝藥，之所以能夠抗凝，是通過對(duì)抗身體里的維生素K的。

因?yàn)榫S生素K可以參加合成身體里的一些凝血因子，比如凝血酶原。華法林對(duì)抗了維生素K，凝血因子的生成就減少了，凝血的能力就降低了，表現(xiàn)出來，就是凝血的時(shí)間過程延長了。

既然華法林對(duì)抗維生素K，那就增加維生素K來對(duì)抗。所以，對(duì)于華法林引起的凝血異常，通常是用維生素K來對(duì)抗的。

說句題外的話，一般的老鼠藥像毒鼠強(qiáng)之類的也是用的這個(gè)原理。所以，這類鼠藥中毒的解救也是給予維生素K。

話歸正傳。

發(fā)現(xiàn)病人INR異常升高后，醫(yī)生就給病人用了維生素K。

凝血異常怎么來的？

可是病人的凝血指標(biāo)INR怎么就高了呢？換句話說，藥物的作用怎么就突然變強(qiáng)了呢？

再次追問病史。

患者在病情加重前幾天曾經(jīng)腹瀉，就自行服用了土霉素。

這下子就明白了。腹瀉、吃土霉素引起來的。

腹瀉可以影響飲食，土霉素可以抑制凝血酶原活性。土霉素可以殺死腸道的細(xì)菌。而腸道里的細(xì)菌是可以合成維生素K的。所以，不要小瞧腸道的細(xì)菌。

腸道正常的菌群是與人體的正常生存狀態(tài)是密不可分的。腸道菌群要是失衡，在華法林抗凝的患者會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；一般的患者腸道的屏障保護(hù)作用就會(huì)減弱，致病的細(xì)菌可以沖通過腸道進(jìn)入血液，發(fā)生其他部位的感染，這在醫(yī)學(xué)上叫做腸道菌群的移位，有些肺部感染就是這樣引起的。腸道菌群異常還會(huì)影響人體的代謝，和很多疾病的發(fā)生都有關(guān)系，像糖尿病、肥胖。所以，腹瀉的時(shí)候，也不能隨便就吃抗生素的。

這個(gè)情節(jié)，也可以解釋患者為什么病情會(huì)突然加重。

腦袋里硬腦膜下的血腫（硬膜下血腫）一般在外傷后出現(xiàn)，這個(gè)病人當(dāng)初起病就是癲癇發(fā)作時(shí)頭部受到輕微磕碰。要是一般人可能不會(huì)怎樣，可是這個(gè)病人吃著抗凝藥呢。可病情明顯加重的時(shí)間是在吃了抗生素之后，就不得不讓人懷疑是吃抗生素引起了凝血異常，更加重了出血。

【手術(shù)】

再回到這個(gè)病人。

在給了第一次維生素K后3小時(shí)的時(shí)候，患者的INR降到了2.73。于是，為了盡快達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，就再次給予了維生素K。

到第二次給藥后2小時(shí)再查，INR降到了 1.38。

INR小于1.5，可以手術(shù)了。

于是，進(jìn)手術(shù)室，硬膜下血腫清除手術(shù)。

手術(shù)過程中，出血的情況還是要活躍一些。但是醫(yī)者操作熟練，術(shù)程順利。

患者平安。

手術(shù)停用抗凝藥的另一種風(fēng)險(xiǎn)

其實(shí)，在這個(gè)病人的治療過程中還有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，就是停用抗凝藥、促進(jìn)凝血會(huì)給病人帶來血栓形成、栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榛颊呤菗Q了機(jī)械瓣的，一旦不抗凝，就很容易形成血栓，血栓脫落栓塞，一樣有風(fēng)險(xiǎn)。所以這是患者要做手術(shù)面臨的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生有擔(dān)憂，患者和家屬也要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

我們告知了患者和家屬。患者和家屬異常堅(jiān)決，做手術(shù)，哪怕失敗也要做。這使醫(yī)生堅(jiān)定了信心。

【回顧，小結(jié)】

風(fēng)濕性心瓣膜病、房顫患者，換瓣術(shù)后，都是要抗凝治療的！

否則容易發(fā)生血栓，腦梗死，就像這位患者，心瓣膜病、房顫導(dǎo)致腦梗死，繼發(fā)癲癇。

繼發(fā)性癲癇是腦梗死的后果，并且給華法林抗凝帶來隱患，出血風(fēng)險(xiǎn)。

服華法林抗凝藥期間，需要監(jiān)測INR，并且最好保持在2~3的水平，這樣血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)都小。

華法林這個(gè)藥和許多食物、藥物都有相互作用，容易影響療效，服用抗生素殺滅腸道細(xì)菌也會(huì)使藥物作用加強(qiáng)，導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。

服用抗凝藥、抗血小板藥物的患者，一定要注意避免外傷，防止磕碰，以免引起出血，尤其是重要部位出血，還要注意觀察身體的出血情況。