吃瑞舒伐他汀低密度降到2.6，脂蛋白a高，加大量還是加其他降脂藥

在介紹糖尿病患者他汀基礎上加用PCSK9抑制劑預防心血管疾病的文章后臺，有位讀者朋友留言提出問題，大意是服用5mg的瑞舒伐他汀，低密度脂蛋白降到了2.6mmol/L，同時脂蛋白a高達1500mg/L，這種情況，是吃他汀+依折麥布好，還是他汀+PCSK9抑制劑好。

看到這個問題后我簡單做了回復：建議在耐受的前提下，先加大他汀劑量。但這位朋友并不認同這樣的觀點，并且提出從降脂效果方面來說，他汀聯合依折麥布，或他汀聯合PCSK9抑制劑，都比單獨加大他汀劑量更強。

這位朋友的觀點當然沒問題，如果是1年多前，我可能也會持有同樣的觀點，但這兩年來，隨著新的醫學證據的不斷涌現，個人對于他汀用藥劑量的觀點，逐漸有了轉變。今天就結合這位朋友的問題，來聊一下他汀劑量選擇以及聯合用藥的問題，個人觀點，僅供參考。

近一兩年來，越來越多的醫學研究和臨床指南指出，對于動脈粥樣硬化的進展風險因素，除了高血壓，糖尿病，高血脂等傳統風險因素以外，慢性炎癥，脂蛋白a高，也成了促進動脈粥樣硬化，加大心血管疾病的新型危險因子，其帶來的風險并不比傳統危險因素更低。

歐美的臨床指南指出，無論是已有心血管疾病還是尚無心血管疾病，還是高敏C反應蛋白水平高于2mg/L，就能夠顯著增加心血管疾病風險，而一項針對中國患者的觀察性研究則表明，在中國心血管疾病高危患者中，C反應蛋白水平超過1mg/L，就存在心血管風險增加的趨勢，更值得特別關注。

而對于脂蛋白a這個指標，新版指南也指出，脂蛋白a超過50mg/dL（相當于500mg/L）,就屬于高危風險，而脂蛋白a如果超過180mg/dL（1800mg/L），其心血管疾病風險與雜合子型家族性高膽固醇血癥患者的風險相當。

這位朋友脂蛋白a較高，而脂蛋白a帶來的主要風險就是促進氧化應激，誘導血管內皮細胞的炎癥反應，促進動脈粥樣硬化的進展，而炎癥反過來又會加劇和上調脂蛋白a的合成，增加脂蛋白a進一步升高的風險。

因此，對于脂蛋白a升高幅度較大的朋友，更應該關注慢性炎癥可能帶來的潛在心血管風險，而減少和控制慢性炎癥，特別是在降低心血管疾病風險方面，目前具有最明確臨床證據的，就是他汀類藥物。

他汀類藥物不但具有明確的降脂作用，同時在降脂之外，還有額外的炎癥調節作用，藥理學研究表明，他汀通過減少動脈粥樣硬化斑塊內巨噬細胞的數量而發揮抗炎作用，這個作用是獨立于其降脂作用機理之外的，這個特點是依折麥布、PCSK9抑制劑等降脂藥所不具備的，也是他汀具有明確心血管保護作用的重要藥理證據支撐。

因此，對于合并慢性炎癥，脂蛋白a升高的朋友，建議應該優先選擇最大耐受劑量的他汀，之所以會給這位朋友提出這樣的建議，是因為這位朋友選擇的瑞舒伐他汀劑量為5mg，這是瑞舒伐他汀用藥的最低劑量，為了加強抗炎作用，加大他汀劑量，增強用藥來緩解慢性炎癥，也是降低心血管疾病風險的重要措施。

這位朋友提出，他汀劑量加倍，并不會帶來降脂效果的加倍，但副作用反而會加倍，這個觀點的后半句恕我不敢茍同，的確他汀劑量翻倍，無法實現降脂療效的翻倍，在身體耐受的前提下，選擇更大劑量的他汀，如10mg或20mg的瑞舒伐他汀，除了提升降脂效果以外，還帶來了更強的抗炎效用，這2方面的風險降低作用，也是聯合其他藥物所不能替代的。

很多朋友不敢加大他汀的用藥劑量，總是選擇低劑量，甚至是超低劑量的他汀服用，這種擔心藥量加大副作用風險也加大的心理當然是可以理解的，但也不必過度夸大藥物的副作用風險。現實中的多數情況是，如果能夠完全耐受低劑量他汀的話，加大他汀劑量，同樣也是完全可以耐受的，副作用發生率也并不會翻倍，完全不必太過擔心。

當然，對于這位朋友的情況，5mg瑞舒伐他汀低密度脂蛋白降到了2.6，還是遠遠不達標的，結合脂蛋白a升高的情況，這種情況無論有無糖尿病，低密度脂蛋白也應該至少降到1.8mmol/L以下，甚至1.4mmol/L更佳。

這樣的降脂目標，單獨通過加大他汀劑量，同樣也是很難控制低密度脂蛋白到目標范圍的，但個人建議還是在最大耐受劑量他汀用藥的前提下，想要控制血脂達標，可以考慮聯合使用其他降脂藥。

在聯合用藥選擇時，我們主要要解決的矛盾就是降脂，依折麥布作為口服藥，比注射給藥的PCSK9抑制劑用藥更便捷，可在他汀基礎上使低密度脂蛋白再下降20%左右；而PCSK9抑制劑類藥物，用藥周期從2周到半年不等，雖然給藥次數顯著減少，但目前仍然需要注射給藥，優勢是降脂強度更高，可在他汀基礎上使低密度脂蛋白再降低40%到50%。

對于合并脂蛋白a升高，特別是重度升高的情況，如果對注射給藥沒有抵觸心理的前提下，可以考慮直接選擇他汀聯合PCSK9抑制劑。

這個組合一方面降脂強度更強，可以使低密度脂蛋白水平進一步降低，從而平衡脂蛋白a升高帶來的風險；另一方面，PCSK9抑制劑對于脂蛋白a都有一定的降低作用，大概能夠使脂蛋白a下降在30%~50%左右，這種降脂作用，雖然不一定能夠使脂蛋白a完全到安全達標范圍，但也相對降低了風險。