【先天性疾病拒賠】澤良保險拒賠律師為客戶爭取35萬元理賠款

重疾險"先天性疾病免責(zé)"條款是保險公司的拒賠利器之一。客戶投保時身體健康，成年后因身體不適就醫(yī)，被診斷為先天性疾病，保險公司便援引免責(zé)條款拒賠。此類案件爭議焦點在于：投保時是否存在"先天性"？診斷時點如何界定？

一、案情：35萬重疾險理賠遭拒，保險公司稱"先天性心臟病"

2023年，32歲的林女士（化名）通過某保險公司代理人投保了一份終身重疾險，保額35萬元。投保時，林女士如實告知了健康情況，保險公司正常承保。

·2024年8月，林女士因胸悶、氣短前往醫(yī)院就診，經(jīng)心臟超聲檢查，診斷為"房間隔缺損（繼發(fā)孔型）"，隨后接受了介入封堵手術(shù)治療。術(shù)后，林女士向保險公司申請重疾理賠。

·保險公司審核后發(fā)出《拒賠通知書》，拒賠理由為：根據(jù)保險合同"責(zé)任免除"條款，先天性畸形、變形或染色體異常不在保障范圍內(nèi)。房間隔缺損屬于先天性心臟病，故不予賠付。

二、破局策略：以"確診時點"為核心，層層拆解免責(zé)條款

澤良律所保險拒賠團(tuán)隊接受委托后，迅速展開了案件分析與證據(jù)組織工作。

1.爭議焦點一：何為"先天性"？

·澤良律師指出，"先天性"是一個時間概念，指在出生前即已存在的病理狀態(tài)。本案中，林女士投保時已32歲，此前無任何心臟疾病診療記錄，投保時并不存在"確診的先天性疾病"。免責(zé)條款中的"先天性"應(yīng)當(dāng)理解為投保前已確診或已顯現(xiàn)癥狀的先天性疾病，而非投保后才首次發(fā)現(xiàn)的疾病。

2.爭議焦點二：體檢與確診的法律界限

·保險公司抗辯稱林女士投保前體檢曾顯示"心臟雜音"，應(yīng)視為已知先天性疾病。澤良律師反駁：心臟雜音并非確診，可能由多種因素引起，不能據(jù)此推定林女士知曉自己患有先天性心臟病。醫(yī)學(xué)上確診先天性疾病需要專業(yè)檢查手段（如心臟超聲），而非簡單體征判斷。

3.爭議焦點三：免責(zé)條款的提示說明義務(wù)

·澤良律師同時指出，根據(jù)《保險法》第十七條，對免除保險人責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當(dāng)在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并作出明確說明。本案中，保險公司未能提供充分證據(jù)證明已就"先天性疾病"的范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)向林女士進(jìn)行明確說明。

三、勝訴結(jié)果：35萬元理賠款全額到賬

經(jīng)澤良律師專業(yè)代理，本案經(jīng)過協(xié)商溝通與法律論證，保險公司最終認(rèn)可澤良律師的觀點，35萬元理賠款全額支付至林女士賬戶。

先天性疾病≠必然拒賠。當(dāng)醫(yī)學(xué)診斷跨越投保時點，保險合同的保障承諾應(yīng)當(dāng)"如實"兌現(xiàn)。澤良保險法團(tuán)隊善于運用條款解釋規(guī)則，為客戶打破免責(zé)條款的桎梏，守護(hù)每一份應(yīng)得的保障。