事關浙江醫(yī)保定點確定工作！最新評估細則來了

　　為進一步加強定點醫(yī)藥機構管理，省醫(yī)療保障局日前修訂印發(fā)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點確定評估細則》和《零售藥店醫(yī)療保障定點確定評估細則》，均自2026年4月1日起施行。

醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點

　　定點醫(yī)療機構是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

　　《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點確定評估細則》明確， 以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：

綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院；

專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

獨立設置的急救中心；

安寧療護中心、血液透析中心、康復醫(yī)療中心、護理院（中心）；

養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構；

盲人醫(yī)療按摩所；

企事業(yè)單位內(nèi)設醫(yī)務室。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體定點醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與其所依托的實體定點醫(yī)療機構按規(guī)定結算管理。

申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構應同時具備以下條件：

正式運營至少3個月；

除盲人醫(yī)療按摩所外，醫(yī)療機構應至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書的醫(yī)師，且第一注冊地在該醫(yī)療機構并已注冊3個月及以上，并連續(xù)在本醫(yī)療機構參保3個月及以上（退休返聘除外）；盲人醫(yī)療按摩所應配備持有中國殘聯(lián)核發(fā)的《盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書》的專業(yè)技術人員3名（含）以上，按摩床10張（含）以上，服務場所建筑面積120平方米（含）以上。

主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；醫(yī)保管理人員應連續(xù)在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外）。

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

具有應用藥品耗材追溯碼的條件，承諾納入定點管理后按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“應掃盡掃、應傳盡傳”；

具備醫(yī)保支付資格動態(tài)運維條件，維護相關人員登記備案信息（醫(yī)療類、藥學類、護理類等人員），形成“一醫(yī)一檔”；

按規(guī)定妥善儲存并上傳患者檢驗、影像等原始資料；

符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

• 以醫(yī)療美容、生活照護、種植牙、健康體檢等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

• 基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

• 未依法履行行政處罰責任的；

• 以弄虛作假等不正當手段申請定點醫(yī)療機構資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

• 因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

• 因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

• 法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

• 法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信名單（失信被執(zhí)行人）的；因醫(yī)療服務行為受到有關行政部門處罰未滿1年的；

• 近2年內(nèi)有非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營行為的；

• 同一法人主體（投資主體）或法定代表人的相關定點醫(yī)藥機構、定點長護機構，1年內(nèi)有因違規(guī)被中止、解除或終止醫(yī)保（長護）協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構調(diào)查處理等情況的；

• 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

零售藥店醫(yī)療保障定點

　　定點零售藥店是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，為醫(yī)保參保人員提供藥械零售服務的藥店。

　　《零售藥店醫(yī)療保障定點確定評估細則》明確，申請醫(yī)保定點的零售藥店應同時具備以下條件：

在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；

至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，注冊在該零售藥店所在地3個月及以上，且連續(xù)在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外），并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，醫(yī)保管理人員應連續(xù)在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外），并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識，保健品、食品、日用品、化妝品等非醫(yī)藥器械產(chǎn)品單獨設區(qū)陳列；

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；

具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

具有應用藥品耗材追溯碼的條件，并承諾納入定點管理后按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“應掃盡掃、應傳盡傳”；

符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

• 未依法履行行政處罰責任的；

• 以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

• 因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

• 因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

• 法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

• 法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信名單（失信被執(zhí)行人）的；因受到市場監(jiān)督管理部門行政處罰未滿1 年的；

• 同一法人主體（投資主體）或法定代表人的相關定點醫(yī)藥機構、定點長護機構，1年內(nèi)有因違規(guī)被中止、解除或終止醫(yī)保（長護）協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構調(diào)查處理等情況的；

• 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。