最快15分鐘完成賠付！醫保商保同步結算最后一公里打通了

（人民日報健康客戶端記者 曹宇悅）“商業醫療保險報銷流程長、手續繁瑣，長期以來影響患者就醫體驗。在此背景下，我院在青島市率先建成‘一站式、智能化’的商保服務中心，推出商業保險直賠、快賠兩類便民服務，讓患者最快15分鐘即可獲得商保賠付。”4月6日，山東省青島西海岸新區（黃島區）中心醫院黨委書記吳磊告訴人民日報健康客戶端記者，自3月商保服務中心正式運行以來，該院商業保險直賠、快賠服務的累計結算已完成18人次。

吳磊介紹，“快賠服務”是指醫院直接將患者病歷與費用數據傳輸至保險公司，省去患者復印病歷、整理資料、往返保險公司等流程，賠付周期由傳統模式下的10~15天壓縮至3天甚至24小時以內，賠付資金由保險公司直接撥付至患者賬戶。“目前我院已對接7家國內頭部商業保險公司，依托醫院信息系統與保險理賠平臺深度對接互通，實現醫保、商保數據無縫銜接。”

“直賠服務則進一步提升了賠付效率：患者出院時發起申請后，商業保險公司在10分鐘內完成智能或人工審核，再由醫院代為墊付商保理賠款項，全程僅需15分鐘即可辦結，基本實現了醫保和商保的同步結算。以近日在我院呼吸內科接受抗感染、祛痰等治療后出院的社區獲得性肺炎患者王先生為例，住院期間他共花費7639.72元，其中醫保報銷5163元、商保支付1850.46元，依托我院開展的商保直賠服務，該患者僅需在出院時支付個人自付費用626.26元。醫院墊付的費用于次月再與保險公司完成統一賬務結算。”吳磊說。

青島西海岸新區（青島市黃島區）中心醫院商保服務中心工作人員幫助即將出院患者整理相關資料。受訪者供圖

“直賠和快賠兩種服務模式均由保險公司自主選定，與患者個人選擇及就診類型無關。但無論哪種模式，都直擊傳統商保理賠模式中‘手續繁、報銷慢、墊資難’等痛點，切實減輕患者經濟與時間成本，有效提升了患者獲得感。”吳磊表示，相關服務的落地也有助于保險公司提升服務競爭力、豐富品牌亮點，在行業競爭中形成差異化優勢；醫院也通過投入人力與技術資源優化服務流程，強化便民惠民的服務形象，收獲良好口碑，“實現了患者、醫院、保險公司三方共贏”。

吳磊表示，政府部門引導、商保機構經辦的惠民型商業醫療保險可在醫保系統直接結算完成；而純商業醫療保險的形式多樣、險種復雜，商業保險理賠便捷化服務也屬于醫院自發探索行為，因此在推進醫院信息系統與保險理賠平臺對接的過程中，醫院面臨溝通成本高昂、流程復雜、缺少先例可循等諸多現實難題。

吳磊期待，未來政府有關部門能搭建統一的商保服務平臺，出臺行業標準與指導規范，減少醫療機構獨立對接的成本，推動醫保商保同步結算規模化、規范化發展；更多同級醫院能參與推進商業保險理賠便捷化服務，持續拓展合作保險機構覆蓋范圍，依托規模效應提升服務影響力，讓更多商保被保險人享受更優質高效的理賠服務。