4月新規落地！醫保基金監管再劃“紅線”，這些行為將被重點打擊

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車接車送、贈米面油，背后竟藏著騙保陷阱

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，這筆錢的安全，直接關系到每一個人的切身利益。2026年4月1日起，國家醫保局發布的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行，為基金監管提供了操作性更強的法律依據。

1200億元的警示

近5年來，各級醫保部門共追回醫保資金約1200億元。這個數字背后，是醫保基金監管面臨的嚴峻挑戰。國家醫保局副局長黃華波坦言，醫保支付方式改革、長期護理保險制度推進等帶來了新的監管課題，執法實踐中面臨的問題和困難也有待解決。

此次施行的細則共5章46條，從基金使用、監督管理、法律責任等方面作出細化規定，是對2021年5月《醫療保障基金使用監督管理條例》的進一步完善。

此次細則重點打擊兩大類騙保行為，給監管“難點”劃出了清晰的紅線。

第一類是以“車接車送、減免費用、購藥贈送米面油”等方式進行騙保。細則明確，定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物或服務等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。對于參保人而言，若明知他人實施騙保行為，仍參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，也可按欺詐騙保予以處罰。

第二類是倒賣藥品、非法買賣“回流藥”問題。細則對“回流藥”亂象作出清晰界定：參保人員將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可認定為轉賣藥品行為。對于長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的藥販子，也可以認定以欺詐騙保為目的。

值得關注的是，藥品追溯碼已被明確可以作為醫保部門執法取證的依據，為打擊“回流藥”提供了技術支撐。

新支付方式下的監管難題

隨著DRG/DIP醫保支付方式改革的深化，一些新的違規手段也浮出水面。針對高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點，細則明確了基金損失的認定、基金損失時點的認定以及基金損失的計算方法。

所謂“高編高套”，指的是醫療機構通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式，將病情“升級”以獲得更高醫保支付的行為。細則的出臺，讓這類行為的認定和處罰有了更明確的法律依據。

在處罰方面，細則堅持寬嚴相濟，杜絕“一刀切”，明確了輕微不罰的適用標準、首違慎罰的處理方式。對于初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。

與此同時，智能監管體系正在織密基金安全的“防護網”。近5年來，智能監管已挽回醫保基金損失95億元。國家醫保局構建了醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管三道防線，形成了梯次攔截違法違規行為的協同效應。

目前，所有定點醫藥機構都可以免費接入國家醫保局發布的智能監管規則及知識點，推動風險前置防控。2025年起實施的“駕照式記分”管理，已對一批違法違規人員予以記分，暫停或終止醫保支付資格3558人次。

4月1日起，這部新規正式生效，意味著醫保基金監管進入了更精細化、更智能化的新階段。對廣大群眾而言，守護好自己的醫保憑證，不為小利所誘，既是對自己負責，也是對全社會的“看病錢”“救命錢”負責。