4月1日起，醫(yī)保新規(guī)落地！這些變化與你息息相關(guān)

2026年4月1日起，

全國統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保局令

第7號(hào)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

實(shí)施細(xì)則》

五大核心變化，全是便民紅利

一、異地就醫(yī)全面簡化

1.省內(nèi)異地就醫(yī)：取消備案，直接結(jié)算

省內(nèi)跨市/縣就醫(yī)，無需事前備案。普通門診、住院、門診慢特病，在任意醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院/藥店，刷社保卡/醫(yī)保電子憑證，按參保地政策報(bào)銷，待遇同城、不用開轉(zhuǎn)診，不用回老家審批。

2.跨省異地就醫(yī)：承諾制備案，零材料3分鐘辦結(jié)

通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP/微信/支付寶醫(yī)保小程序辦理異地就醫(yī)備案，免證明、免上傳、簽承諾即生效；長期異地可一次備案長期有效，臨時(shí)外出備案有效期一般為六個(gè)月，超期后可續(xù)。

3.急診搶救：先救治后備案，72小時(shí)兜底

突發(fā)疾病就近就醫(yī)，無需先備案；結(jié)算后72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦，待遇不扣、不降級(jí)，醫(yī)院不得拒接、拒算。

二、家庭共濟(jì)：一人參保，全家共享（僅限職工醫(yī)保）

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、繳納居民醫(yī)保等；

必須通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App完成親情賬戶綁定，不允許直接轉(zhuǎn)借醫(yī)保卡。

三、藥店買藥：門診統(tǒng)籌直接報(bào)，不用跑醫(yī)院

1. 定點(diǎn)藥店可走醫(yī)保統(tǒng)籌

憑醫(yī)院電子外配處方，在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店， 可開展門診統(tǒng)籌報(bào)銷、慢病處方購藥，慢病長處方可開1-3個(gè)月量， 不用頻繁跑醫(yī)院。

2. 異地買藥規(guī)則

? 省內(nèi)：免備案，直接結(jié)算

? 跨省：先做異地就醫(yī)備案，再結(jié)算

四、 慢特病保障待遇升級(jí)了

1、慢特病認(rèn)定流程簡化。

二級(jí)以上醫(yī)院門診出具的診斷證明、門診病歷、檢查報(bào)告就可以申請(qǐng)。

大部分地區(qū)可以線上辦理，三個(gè)工作日之內(nèi)完成認(rèn)定，有些地區(qū)甚至當(dāng)天出結(jié)果。

2、慢特病的病種目錄增加。

慢特病的報(bào)銷病種目錄增加到62種（包括33種慢性病和29種特殊病），部分地區(qū)增加到85種。

新增的常見慢性病如：帕金森、痛風(fēng)、前列腺增生、青光眼等；新增罕見病和重癥如：濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、多發(fā)性硬化、特發(fā)性肺纖維化、腦癱等；

新增的目錄各地區(qū)不同，有些地方增加了一些本地的多發(fā)病種。

3、報(bào)銷比例升級(jí)。

慢特病一次認(rèn)定，長期有效。

高血壓、糖尿病、尿毒癥、罕見病、癌癥這五大類的慢特病，在社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例：職工醫(yī)保可以報(bào)銷到95%，居民醫(yī)保可以報(bào)銷到85%。

取消了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用的起付線。

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異這5類疾病的合規(guī)門診費(fèi)用，取消起付線，實(shí)現(xiàn)全額報(bào)銷。

4、起付線和封頂線有變化。

大部分地區(qū)取消了慢特病的起付線，乙類藥先自付的部分也取消了起付線；

普通慢特病封頂線職工醫(yī)保4000一6000，居民醫(yī)保1000-2000；

癌癥、尿毒癥重癥年報(bào)銷額度可以高達(dá)15萬，同時(shí)患多種病報(bào)銷額度還可以再提高1.5倍，一些特殊人群（高齡老人、低保戶）在這個(gè)基礎(chǔ)上還可以再提高報(bào)銷比例，最多可以提高到百分之百報(bào)銷。

5、慢特病異地直接結(jié)算全覆蓋

全國統(tǒng)一可跨省直接結(jié)算的門診慢特病共10種：

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。

• 以上10種全國統(tǒng)一、所有統(tǒng)籌區(qū)均已開通的跨省直接結(jié)算病種。

• 地方自行增補(bǔ)的慢特病病種，暫不支持跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定執(zhí)行。

• 跨省結(jié)算前提：已在參保地完成慢特病資格認(rèn)定+辦理跨省異地就醫(yī)備案＋在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)/購藥。

• 結(jié)算原則：就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理。無需返回參保地手工報(bào)銷、無需個(gè)人全額墊資。

參保人6條紅線

（全國統(tǒng)一，違者必罰）

1、人證合一，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借冒用

社保卡、醫(yī)保電子憑證、刷臉結(jié)算必須本人使用；家人共用必須走官方家庭共濟(jì)綁定，禁止直接借卡、代刷、冒名就醫(yī)購藥。系統(tǒng)實(shí)名與人臉核驗(yàn)強(qiáng)化，異常直接攔截。

2、僅限醫(yī)療合規(guī)用途

醫(yī)保基金僅支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療、耗材；保健品、食品、日用品、化妝品全國系統(tǒng)屏蔽，一律不能刷醫(yī)保，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不得提供串換結(jié)算。

3.嚴(yán)禁囤藥、轉(zhuǎn)賣、套現(xiàn)

超量開藥、重復(fù)開藥、倒賣藥品、刷醫(yī)保卡套現(xiàn)、以藥換物均屬違規(guī)；醫(yī)生按診療規(guī)范開方，平臺(tái)智能監(jiān)控處方合理性。

4.嚴(yán)禁串換項(xiàng)目、虛列費(fèi)用

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不得將非醫(yī)保項(xiàng)目串為醫(yī)保項(xiàng)目、分解收費(fèi)、 重復(fù)收費(fèi)、虛增項(xiàng)目；參保人配合、參與同樣追責(zé)。

5.嚴(yán)禁虛假就醫(yī)、虛假票據(jù)

偽造病歷、處方、檢查報(bào)告、票據(jù)，虛假住院、虛假購藥，一律按騙保從嚴(yán)處理。

6.嚴(yán)禁誘導(dǎo)/協(xié)助違規(guī)

不參與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“返現(xiàn)、贈(zèng)禮、湊單、套刷醫(yī)保”等操作；協(xié)助他人騙保同責(zé)。

繼續(xù)教育、公共課，關(guān)注護(hù)言醫(yī)語