外科破局、內(nèi)科攻堅(jiān)！讓腦轉(zhuǎn)移患者走得更遠(yuǎn) | 直播回顧

整理者：雨過(guò)天晴

審核人：金時(shí)教授、李建華教授、包大包

快速閱讀指引：

腦轉(zhuǎn)移的外科治療(約3100字，閱讀約7分鐘)

·腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)

·腦轉(zhuǎn)移的輔助檢查手段

·腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法

·外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)癥

·外科手術(shù)的具體方法

·病例分享：手術(shù)如何改變患者命運(yùn)

在線答疑(約3000字，閱讀約6分鐘)

精選10個(gè)典型病例，涵蓋放射性腦壞死與肺栓塞的治療矛盾、EGFR突變患者的耐藥后策略、小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的聯(lián)合治療、無(wú)癥狀腦膜轉(zhuǎn)移的干預(yù)時(shí)機(jī)、腦膜轉(zhuǎn)移穩(wěn)定期出現(xiàn)困乏原因等內(nèi)容。

3月23日，“金玉良言”系列科普活動(dòng)的第三期如約而至。中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院神經(jīng)外科的李建華教授與腫瘤內(nèi)科的金時(shí)教授，分別從外科與內(nèi)科不同視角，圍繞“腦轉(zhuǎn)移”這一棘手難題進(jìn)行了深入淺出的科普解讀，并針對(duì)為患者的診療困惑進(jìn)行在線答疑。小編特整理出此次直播活動(dòng)的全程精華內(nèi)容，供大家閱讀參考。

肺癌腦轉(zhuǎn)移的外科治療

肺癌是腦轉(zhuǎn)移瘤中發(fā)生率最高的惡性腫瘤，遠(yuǎn)高于惡性黑色素瘤、腎癌、乳腺癌等類型，其腦轉(zhuǎn)移問(wèn)題不僅發(fā)生率居高不下，還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，是肺癌患者致死的重要原因之一，也因此成為臨床治療的重點(diǎn)關(guān)注方向。

晚期肺癌患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)23%-36%，首診非小細(xì)胞肺癌患者腦轉(zhuǎn)移率約10%-15%，首診小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10%，且后者在治療過(guò)程中還有20%-65% 的概率發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。

腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)

一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，患者會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、癡呆、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)功能問(wèn)題，若腫瘤侵犯不同腦部區(qū)域，還會(huì)有針對(duì)性癥狀：

侵犯大腦半球易引發(fā)頭痛、惡心、嘔吐的顱內(nèi)壓增高三主征，以及失語(yǔ)、視野損害、偏癱等；

侵犯小腦和腦干則會(huì)出現(xiàn)行走不穩(wěn)、腦積水，甚至偏癱、昏迷，小腦轉(zhuǎn)移因易壓迫四腦室引發(fā)梗阻性腦積水，危害性更甚。

腦轉(zhuǎn)移的輔助檢查手段

懷疑肺癌腦轉(zhuǎn)移時(shí)，需通過(guò)專業(yè)檢查明確診斷，不同檢查各有優(yōu)勢(shì)與適用場(chǎng)景：

顱腦磁共振成像（MRI）增強(qiáng)是最核心的檢查方式，多模態(tài)檢測(cè)模式能清晰顯示病灶部位、數(shù)目，還可鑒別假性進(jìn)展、復(fù)發(fā)與梗塞，是術(shù)后復(fù)查、療效評(píng)估的首選；

頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）速度快，適合急診患者或無(wú)法進(jìn)行核磁檢查的人群；

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）可做全身檢查，但價(jià)格昂貴，對(duì)顱內(nèi)病灶的檢測(cè)精準(zhǔn)度不如MRI增強(qiáng)；

血清腫瘤標(biāo)記物、分子診斷則能為腫瘤類型和復(fù)發(fā)判斷提供輔助佐證。

腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法

肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療遵循全身治療為基礎(chǔ)，針對(duì)性開(kāi)展腦轉(zhuǎn)移局部治療的原則，治療目標(biāo)是改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。

治療方式分為局部治療和全身治療，有癥狀者優(yōu)先局部治療，無(wú)癥狀者優(yōu)先全身治療。其中全身治療以化療、分子靶向治療、免疫治療等為主；局部治療包括全腦放療、立體定向放射治療和外科手術(shù)，三者各有優(yōu)勢(shì)，臨床需根據(jù)患者情況選擇。

外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)癥

外科手術(shù)在肺癌腦轉(zhuǎn)移治療中具備顯著優(yōu)勢(shì)，第一，能全切腫瘤，迅速緩解顱內(nèi)壓增高、癲癇等癥狀，腫瘤切除后其引發(fā)的腦組織水腫會(huì)快速消退，緩解效果遠(yuǎn)快于放療；第二，可獲取腫瘤組織，明確病理診斷，為后續(xù)治療提供精準(zhǔn)依據(jù)；第三，能通過(guò)完整切除腫瘤實(shí)現(xiàn)局部治愈，為后續(xù)放療、內(nèi)科治療創(chuàng)造條件。

臨床中外科手術(shù)主要分為活檢術(shù)和手術(shù)切除術(shù)，二者有明確的適應(yīng)癥。

活檢術(shù)：適用于肺原發(fā)灶隱匿或取材困難、肺部病理明確但腦部病變不典型、無(wú)法評(píng)估放療 / 內(nèi)科治療后腫瘤是壞死還是復(fù)發(fā)的情況，通過(guò)穿刺取病理明確診斷，指導(dǎo)后續(xù)治療。

手術(shù)切除術(shù)：需綜合權(quán)衡腫瘤個(gè)數(shù)、大小、部位、組織學(xué)類型及患者全身狀況（KPS 評(píng)分），核心適用情況包括：腦內(nèi)單發(fā)、部位適宜且易切除，腫瘤或水腫占位效應(yīng)嚴(yán)重者；顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中瀕臨腦疝等危及生命的急診情況；腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且可完全切除的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤；腫瘤最大徑＞3cm（放療效果差）且部位合適者。而小細(xì)胞肺癌一般不首選手術(shù)，腫瘤最大徑＜5mm 且位于丘腦、腦干等腦深部，或腦干、基底節(jié)等功能區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，因手術(shù)致殘率高，也原則上不首選外科手術(shù)。

外科手術(shù)的具體方法

為保障手術(shù)安全和腦組織功能保護(hù)，臨床會(huì)采用多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)等先進(jìn)輔助技術(shù)，同時(shí)根據(jù)腫瘤位置選擇最優(yōu)手術(shù)入路：大腦皮質(zhì)下轉(zhuǎn)移瘤（非功能區(qū)）經(jīng)皮質(zhì)入路，腦溝旁轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)腦溝入路，島葉、中線、腦室、小腦轉(zhuǎn)移瘤也各有對(duì)應(yīng)的專屬入路，實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)、微創(chuàng)切除。

對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移患者，可采用腦室腹腔分流術(shù)、Ommaya囊植入術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射，同時(shí)緩解顱內(nèi)壓；復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤若患者整體情況適宜，再次手術(shù)切除也能有效改善生存時(shí)間和質(zhì)量，無(wú)論是原部位殘存復(fù)發(fā)還是新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，只要手術(shù)能為患者帶來(lái)獲益，均可考慮。

病例分享：手術(shù)如何改變患者命運(yùn)

臨床眾多肺癌腦轉(zhuǎn)移外科治療病例證實(shí)了手術(shù)的有效性：

病例一：42歲女性患者，一年前入院時(shí)診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)未檢測(cè)到適合的靶點(diǎn)，僅能接受化療。治療期間，小腦腫瘤逐漸增大，并出現(xiàn)腦積水，病情危急。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科后，醫(yī)生為其行腦室外引流聯(lián)合小腦腫瘤切除術(shù)。術(shù)后再次進(jìn)行基因檢測(cè)，成功發(fā)現(xiàn)靶點(diǎn)，后續(xù)配合靶向治療，左額部的小腫瘤則通過(guò)放療控制。目前患者胸部及腦部病情均穩(wěn)定，狀態(tài)良好。該病例提示，腦轉(zhuǎn)移瘤的危害不僅在于腫瘤本身，更在于其引發(fā)的大量水腫，該患者腫瘤僅兩三公分，但水腫帶卻占據(jù)整個(gè)大腦半球，將腦室壓扁。小腦轉(zhuǎn)移尤其危險(xiǎn)，因其易堵塞四腦室，造成梗阻性腦積水，隨時(shí)可能危及生命。

病例二：52歲男性患者，入院時(shí)已出現(xiàn)肺部占位伴腦轉(zhuǎn)移，一側(cè)肢體偏癱，病理不明。因顱內(nèi)壓較高，穿刺活檢存在風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生選擇從腦溝入路行右頂部占位切除術(shù)。術(shù)后患者肢體無(wú)力癥狀明顯改善，病理明確為小細(xì)胞肺癌，后續(xù)接受放化療，治療效果良好。術(shù)后半年復(fù)查，手術(shù)區(qū)域無(wú)腫瘤殘留，其他病灶亦有所縮小。雖然小細(xì)胞肺癌預(yù)后較差，患者最終存活不到兩年，但與入院時(shí)的危重狀態(tài)相比，手術(shù)為其贏得了寶貴的生存時(shí)間和有質(zhì)量的生活。

病例三：62歲男性患者，兩年前有肺腺癌手術(shù)史，術(shù)后接受化療及靶向治療。后出現(xiàn)嘴角歪斜并逐漸加重，復(fù)查發(fā)現(xiàn)左額葉功能區(qū)占位。醫(yī)生采用神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲引導(dǎo)，從腦溝入路精準(zhǔn)切除腫瘤，術(shù)后嘴角歪斜癥狀恢復(fù)。病理仍為肺腺癌，后續(xù)繼續(xù)接受放療和化療。術(shù)后一年復(fù)查，腦部病灶完全消失，全身情況控制良好。該病例表明，即使靶向藥物出現(xiàn)耐藥，通過(guò)手術(shù)、放療、化療的綜合手段，仍可取得良好效果。

病例四：60歲女性患者，因頭痛伴嘔吐4天入院，檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)占位及右肺上葉占位。患者整體狀況較差，分兩次在神經(jīng)導(dǎo)航指引下行顯微顱內(nèi)占位切除術(shù)。術(shù)后病理為腺癌，且檢測(cè)出EGFR靶點(diǎn)，后續(xù)口服靶向藥物治療。術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查，腦部腫瘤已實(shí)現(xiàn)局部治愈，患者狀態(tài)良好。

病例五：49歲女性患者，因頭暈數(shù)天入院，影像學(xué)顯示左肺上葉尖后段占位，縱隔及鎖骨下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，腦內(nèi)數(shù)十個(gè)轉(zhuǎn)移灶，腦干亦有受累。此類情況在許多醫(yī)院可能已被建議放棄治療。考慮到患者為不吸煙女性，存在腺癌可能，有希望檢出靶點(diǎn)，醫(yī)生決定積極干預(yù)。因肺部病灶穿刺風(fēng)險(xiǎn)高（易造成氣胸），而淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本量少無(wú)法完成分子檢測(cè)，醫(yī)生選擇神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合超聲精確定位，通過(guò)微創(chuàng)小骨窗精準(zhǔn)切除腦內(nèi)兩個(gè)較大腫瘤。術(shù)后病理檢測(cè)提示EGFR突變，患者開(kāi)始口服靶向藥物。半年后復(fù)查，腦內(nèi)大病灶明顯縮小，小病灶基本消失，患者生活質(zhì)量良好。從入院時(shí)的危重狀態(tài)到術(shù)后7天順利出院，該病例充分體現(xiàn)了外科手術(shù)在獲取病理、指導(dǎo)精準(zhǔn)治療中的關(guān)鍵作用。

病例六：67歲男性患者，發(fā)現(xiàn)肺部惡性腫瘤兩年余，先后經(jīng)歷化療、免疫治療、靶向治療及放射治療。后因頭暈伴嘔吐入院，檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)兩個(gè)轉(zhuǎn)移灶。醫(yī)生通過(guò)手術(shù)將兩個(gè)病灶同時(shí)切除，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，影像學(xué)顯示局部治愈。

病例七：57歲男性患者，診斷為顱腦多發(fā)肺癌轉(zhuǎn)移瘤（左肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）。術(shù)前患者頭痛伴頭暈、視力障礙，KPS評(píng)分僅70分，病情較重。醫(yī)生通過(guò)幕上及幕下開(kāi)顱，一次性切除右側(cè)枕葉、右側(cè)小腦半球、左側(cè)小腦近蚓區(qū)及左側(cè)小腦半球共四個(gè)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后患者頭痛頭暈癥狀明顯緩解，KPS評(píng)分提升至90分，恢復(fù)良好，后續(xù)轉(zhuǎn)至內(nèi)科繼續(xù)治療。對(duì)于此類多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，積極的外科干預(yù)為其后續(xù)治療贏得了重要機(jī)會(huì)。

病例八：58歲女性患者，診斷為左側(cè)額葉直腸癌轉(zhuǎn)移瘤（原發(fā)為直腸癌）。醫(yī)生采用精準(zhǔn)小骨窗（約1.5-2厘米）切除腫瘤，術(shù)后無(wú)任何功能障礙，恢復(fù)迅速，影像學(xué)顯示切除滿意。該病例雖非肺癌，但充分體現(xiàn)了現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)的微創(chuàng)與精準(zhǔn)——骨窗僅一兩公分，通過(guò)導(dǎo)航精確定位，即可將腫瘤完整切除，術(shù)后幾乎看不出創(chuàng)傷。這也提示，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)，不必過(guò)度恐懼，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能夠以最小的創(chuàng)傷解決最大的問(wèn)題。

在線答疑解惑

問(wèn)：患者8月份確診腦膜轉(zhuǎn)移，在腫瘤醫(yī)院鞘注培美曲塞12次，單次20mg，21天/次，精神狀態(tài)尚可，無(wú)惡心嘔吐，唯一癥狀是走路不穩(wěn)，需要拐杖，無(wú)法爬樓梯。請(qǐng)問(wèn)，有希望恢復(fù)正常走路，提高生活質(zhì)量嗎？

李建華教授：這種情況在臨床上較為常見(jiàn)，首先需要明確患者的顱內(nèi)壓情況，腰穿時(shí)的壓力數(shù)值至關(guān)重要。部分患者腰穿壓力雖未達(dá)到引發(fā)劇烈頭痛、危及生命的程度，但可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)的癥狀。此外，需通過(guò)核磁共振檢查，明確患者是否存在腦室擴(kuò)張以及脊膜轉(zhuǎn)移的情況，這些因素均可能導(dǎo)致行走不穩(wěn)、頭暈甚至肢體無(wú)力。因此，建議提供更詳細(xì)的檢查資料，以便進(jìn)一步判斷。

問(wèn)：放療后腦組織壞死，引起惡心嘔吐，在有肺栓塞的前提下，能用貝伐珠單抗來(lái)治療惡心嘔吐嗎？

李建華教授：該患者病情較為復(fù)雜。放射性腦壞死首選貝伐珠單抗或激素治療，若這兩種方式控制不佳，可通過(guò)手術(shù)進(jìn)行局部切除、清除壞死組織減壓。該患者合并肺栓塞，使用貝伐珠單抗存在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)向患者重點(diǎn)交代可能出現(xiàn)的梗塞、出血等風(fēng)險(xiǎn)，治療存在矛盾，因此使用貝伐珠單抗必須謹(jǐn)慎。若肺栓塞處于急性期，應(yīng)優(yōu)先治療肺栓塞，因其病情緊急且可能致命；若經(jīng)一段時(shí)間抗凝治療后，復(fù)查顯示肺栓塞好轉(zhuǎn)或消失，可再考慮貝伐珠單抗或外科治療，肺栓塞急性期需優(yōu)先處理。

問(wèn)：患者于2017年進(jìn)行左下肺切除，三年后復(fù)發(fā)、腦膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸腔積液，后服用凱美納兩年多，耐藥后換為伏美替尼，服用三年又出現(xiàn)胸腔積液，基因檢測(cè)仍為EGFR突變，目前在服用雙倍服用伏美替尼。請(qǐng)問(wèn)，還有其他方案更加獲益嗎？

金時(shí)教授：患者病史較長(zhǎng)，目前尚不清楚其術(shù)后三年復(fù)發(fā)、腦膜轉(zhuǎn)移與胸腔積液是同時(shí)出現(xiàn)還是分別出現(xiàn)，也不明確當(dāng)前主要問(wèn)題是胸腔積液還是腦膜轉(zhuǎn)移，以及各癥狀的嚴(yán)重程度。基因檢測(cè)僅顯示EGFR突變、無(wú)其他突變是正常情況，這與標(biāo)本的cDNA含量有關(guān)，若cDNA含量不足，可能無(wú)法檢測(cè)到其他共突變基因，僅能檢測(cè)到主突變基因。治療需抓主要矛盾：若胸腔積液控制不佳，需進(jìn)一步針對(duì)性控制；若腦膜轉(zhuǎn)移已確診（如腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞），結(jié)合指南，此類患者預(yù)后較差，建議盡早開(kāi)始鞘注干預(yù)。若胸腔積液和腦膜轉(zhuǎn)移癥狀均較嚴(yán)重，需加強(qiáng)全身治療策略，在兼顧腦膜轉(zhuǎn)移治療的同時(shí)，強(qiáng)化全身治療方案；若僅少量胸腔積液，或腦膜轉(zhuǎn)移僅在核磁上有表現(xiàn)，無(wú)顱內(nèi)高壓、頭暈、頭痛等癥狀，目前雙倍服用伏美替尼的方案暫時(shí)可行；若相關(guān)癥狀均較明顯，當(dāng)前方案則不太合適。

問(wèn)：ALK陽(yáng)性肺腺癌，晚期腦轉(zhuǎn)移，服用克唑替尼、阿來(lái)替尼7年時(shí)出現(xiàn)肝腹盆腔轉(zhuǎn)移，病理為高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，EP方案1個(gè)周期后，效果不佳，基因檢測(cè)G1269A，換洛拉1.5年后，肝部病灶增大，穿刺病理顯示高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌+ALK陽(yáng)性，服用布格替尼至今約7個(gè)月，腦部病灶增大。請(qǐng)問(wèn)，下一步有哪些治療方向？

金時(shí)教授：治療應(yīng)選擇聯(lián)合方向，因患者ALK已發(fā)生小細(xì)胞轉(zhuǎn)化，需同時(shí)兼顧ALK和小細(xì)胞轉(zhuǎn)化部分。目前不清楚患者使用EP方案時(shí)是否暫停靶向藥，若停了靶向藥單純使用EP方案，療效可能不佳，目前不清楚患者靶向藥與EP方案是同時(shí)使用還是分開(kāi)使用。患者反復(fù)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)表現(xiàn)，需增加兼顧小細(xì)胞肺癌藥物，ALK靶點(diǎn)藥物可不停用，通過(guò)聯(lián)合治療可提升療效。

問(wèn)：患者放療后出現(xiàn)放射性肺炎，經(jīng)治療后現(xiàn)己控制，但肺炎陰影將腫瘤遮住無(wú)法測(cè)出大小，復(fù)查關(guān)健指標(biāo)均正常，目前已經(jīng)服用伏美替尼33個(gè)月，是否有其他辦法？

金時(shí)教授：這種情況一般可做PET-CT，通過(guò)活性腫瘤內(nèi)部放射性氟18攝取的活性進(jìn)行一定程度提示，但需在放射性肺炎穩(wěn)定期后進(jìn)行，因?yàn)榧毙云谘装Y也會(huì)導(dǎo)致放射性核素?cái)z取升高。穩(wěn)定期后可能會(huì)形成放射性瘢痕，密度會(huì)有一定變化，此時(shí)做PETCT有一定提示作用。經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科閱片醫(yī)生也能對(duì)CT片子進(jìn)行一定程度的分析判斷。若確實(shí)存在腫瘤，病灶通常會(huì)持續(xù)增大，一般不會(huì)穩(wěn)定；但出現(xiàn)放射性纖維化時(shí)，局部也可能增大，這種增大與腫瘤增長(zhǎng)不完全相同，因此需要經(jīng)驗(yàn)豐富的閱片人協(xié)助診斷。

問(wèn)：患者為小細(xì)胞肺癌，經(jīng)歷4次化療＋免疫治療，準(zhǔn)備第5次治療前影像結(jié)果顯示進(jìn)展，腦硬膜轉(zhuǎn)移0.7mm，目前全腦放療中，是否需要聯(lián)合其他治療方案？有哪些治療建議？

李建華教授：需結(jié)合腰穿結(jié)果判斷治療方案，若腦脊液中無(wú)腫瘤細(xì)胞，僅為硬膜轉(zhuǎn)移，進(jìn)行放療和內(nèi)科治療即可；若腦脊液中有腫瘤細(xì)胞，則需額外進(jìn)行鞘注及其他相關(guān)治療。

問(wèn)：患者于2024年12月份確診肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移，服用伏美替尼，2025年8月份出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，服用伏美替尼+塞沃替尼，2026年1月出現(xiàn)記憶力下降，行為異常，隨后確診腦膜轉(zhuǎn)移，意識(shí)障礙，大小便不能自理，開(kāi)始進(jìn)行甲氨蝶呤鞘注，影像在進(jìn)展，癥狀在加重。2月24號(hào)起不吃東西，3月13號(hào)左右不喝水，已進(jìn)行腦部放療五次，目前出現(xiàn)嗜睡。已經(jīng)開(kāi)始采用埃萬(wàn)妥單抗，但好像效果不佳，出現(xiàn)較大量胸水。請(qǐng)問(wèn)，還有哪些治療手段可以提高生活質(zhì)量？

金時(shí)教授：該患者目前可能已進(jìn)入終末期，下一步治療難度極大，患者的PS評(píng)分極差，機(jī)體狀況已難以承受抗腫瘤治療。其前期腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展速度過(guò)快，目前尚不清楚是腫瘤細(xì)胞過(guò)多還是顱內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致，但病情進(jìn)展迅速且前期控制不佳，現(xiàn)已出現(xiàn)意識(shí)障礙，治療難度非常大。若僅為意識(shí)障礙、顱外病灶穩(wěn)定，且因顱內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致，可嘗試外科手術(shù)降低顱內(nèi)壓；但目前患者顱內(nèi)、顱外病灶均在進(jìn)展，身體狀況難以耐受手術(shù)。此外，患者無(wú)明顯劇烈頭痛、嘔吐等典型顱內(nèi)高壓癥狀，更可能是腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的意識(shí)障礙，這種情況需強(qiáng)有力的抗腫瘤治療才能控制，但患者目前的狀態(tài)難以耐受此類治療，且治療強(qiáng)度不足無(wú)法有效阻止病情進(jìn)展。若埃萬(wàn)妥單抗治療效果不佳，后續(xù)可能需進(jìn)入安寧治療階段，以提高生活質(zhì)量。

問(wèn)：硼中子技術(shù)是否可以治療腦膜轉(zhuǎn)移？

李建華教授：腦膜轉(zhuǎn)移是腫瘤在腦部的一個(gè)流動(dòng)過(guò)程。硼中子技術(shù)本質(zhì)上也是放療的一種，有其適用適應(yīng)癥：對(duì)于結(jié)節(jié)性腦膜轉(zhuǎn)移，硼中子技術(shù)可起到一定治療作用；而對(duì)于彌散性和線性腦膜轉(zhuǎn)移，根據(jù)相關(guān)指南，不主張采用放射治療，治療效果較差。因?yàn)榇祟惸X膜轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞會(huì)在腦脊液中循環(huán)流動(dòng)，甚至累及脊髓，難以通過(guò)放療直接殺滅，僅結(jié)節(jié)性腦膜轉(zhuǎn)移采用放療有一定效果，需根據(jù)腦膜轉(zhuǎn)移的不同類型判斷是否適用。

問(wèn)：2026年1月確診肺腺癌晚期，EGFR 19突變，目前在服用阿美替尼，同時(shí)MRI提示腦膜轉(zhuǎn)移，但是現(xiàn)階段沒(méi)有頭疼、頭暈、復(fù)視等癥狀，請(qǐng)問(wèn)是否需要提前干預(yù)積極治療？

李建華教授：此類情況需通過(guò)腰穿檢查判斷腦脊液中腫瘤細(xì)胞數(shù)是否得到控制，若細(xì)胞數(shù)較多且未得到控制，可配合鞘注治療。對(duì)于初發(fā)腦膜轉(zhuǎn)移且有靶向藥物可控制顱內(nèi)腦膜轉(zhuǎn)移的患者，無(wú)需額外疊加其他治療。任何治療均有副作用，需結(jié)合患者的病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)化驗(yàn)、全身癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等綜合判斷，確定是否需要疊加治療，或單純采用靶向治療即可。

問(wèn)：患者于2023年8月肺腺癌IIIA期，基因驅(qū)動(dòng)陰性，化免降期后手術(shù)干凈，免疫維持。2025年3月通過(guò)腦脊液確診腦膜轉(zhuǎn)移，全身正常，之后一直穩(wěn)定鞘注培美+全身免疫，至今可以走路但不穩(wěn)，聽(tīng)力下降很多。最近3個(gè)月以來(lái)，腦核磁和CT檢查穩(wěn)定，腦脊液沒(méi)有查到異常細(xì)胞。但患者最近經(jīng)常出現(xiàn)困乏，可能是什么原因引起？

李建華教授：需通過(guò)影像學(xué)檢查判斷患者是否存在腦室擴(kuò)張，同時(shí)做增強(qiáng)核磁，觀察腦膜區(qū)域及相關(guān)神經(jīng)是否有增強(qiáng)、加重的表現(xiàn)。患者的聽(tīng)力下降等癥狀，可能是腦膜轉(zhuǎn)移累及神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜增厚導(dǎo)致的，而這些癥狀的根源仍與腦膜轉(zhuǎn)移的控制情況相關(guān)。判斷腦膜轉(zhuǎn)移是否得到良好控制，不能僅依據(jù)腦脊液中的腫瘤細(xì)胞數(shù)，還需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，通過(guò)多方面綜合評(píng)估，才能明確當(dāng)前腦膜轉(zhuǎn)移的控制程度，進(jìn)而判斷出現(xiàn)癥狀的可能原因。

結(jié)束語(yǔ)

在直播結(jié)束之際，李建華教授總結(jié)道：在肺癌治療過(guò)程中，當(dāng)內(nèi)科治療、放療等常規(guī)治療手段均已嘗試，且無(wú)法取得更好治療效果時(shí)，神經(jīng)外科也可在部分復(fù)雜病例中可發(fā)揮彌補(bǔ)作用，或許能為患者提供新的治療思路和補(bǔ)充性治療方案，為治療帶來(lái)新的可能。

金時(shí)教授總結(jié)道：科普講解的核心目的，是希望患者能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧Ｍ砥诜伟┗颊叩闹委煷翱谄诤芏蹋糠只颊咭蛭茨芗皶r(shí)獲取有效信息，錯(cuò)過(guò)了關(guān)鍵治療時(shí)機(jī)，即便后續(xù)干預(yù)也難以挽回，因此反復(fù)科普就是希望大家抓住每一個(gè)窗口期，早干預(yù)、早治療。此外，目前有兩項(xiàng)全免費(fèi)的全球臨床試驗(yàn)可供符合條件的患者選擇：一項(xiàng)是針對(duì)EGFR經(jīng)典突變晚期肺癌的一線治療，采用TKI聯(lián)合ADC類新藥；另一項(xiàng)是根據(jù)ctDNA監(jiān)測(cè)結(jié)果，在TKI基礎(chǔ)上加用幾個(gè)周期化療后，部分患者可停止化療的模式。一線治療對(duì)患者全程總生存至關(guān)重要，尤其對(duì)于有靶點(diǎn)的患者，后續(xù)可能面臨更多腦轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移問(wèn)題，因此初始治療需格外重視。提醒有靶點(diǎn)的患者，若想入組臨床試驗(yàn)，切勿盲目服用靶向藥，否則可能無(wú)法入組，有需要的患者可掛號(hào)咨詢相關(guān)詳情。

金時(shí) 教授

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

出診時(shí)間：

星期三 上午、星期四 全天

特需門診：

星期一上午

腫瘤內(nèi)科病區(qū)主任、主任醫(yī)師、博導(dǎo)、教授

美國(guó)MD Anderson Cancer Center訪問(wèn)學(xué)者

深圳市高層次醫(yī)學(xué)人才、深圳市龍崗區(qū)深龍英才

世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)胸部腫瘤專委會(huì)委員、青委會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤MDT專委會(huì)委員

CSCO免疫治療專委會(huì)委員

中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)少見(jiàn)罕見(jiàn)突變腫瘤專委會(huì)副主委

國(guó)家臨床研究中心中國(guó)呼吸腫瘤協(xié)作組南區(qū)常委

廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副主委

廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床試驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)常委

深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤MDT專委會(huì)主委

主持國(guó)家自然基金項(xiàng)目資助兩項(xiàng)

在Annals of Oncology、JCO、Lancet Respir Med等期刊發(fā)表SCI文章40余篇，其中第一作者SCI文章20余篇

獲省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)五項(xiàng)

李建華 教授

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

出診時(shí)間：

星期一 上午、星期三 上午、星期六 上午

特需門診：

星期四 上午

神經(jīng)外科主任醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人

醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士研究生導(dǎo)師

中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)神經(jīng)腫瘤專委會(huì)常委

國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育神經(jīng)外科專委會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤光動(dòng)力治療專委會(huì)委員

深圳市醫(yī)師學(xué)會(huì)周圍神經(jīng)外科專委會(huì)常務(wù)理事

深圳市醫(yī)師學(xué)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專委常務(wù)理事

深圳市健康管理協(xié)會(huì)腫瘤學(xué)專委會(huì)常委

主持包括國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目及省重大科技攻關(guān)等課題六項(xiàng)

中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志編委

以第一作者獲得省衛(wèi)健委科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)，發(fā)表第一作者包括SCI在內(nèi)文章10余篇。

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