“三位一體”提速清算??及時賦能醫藥機構

寧夏自治區醫保局構建“建機制、壓責任，優流程、破堵點，強保障、重協同”三位一體，全力推進全區醫保基金清算提質增效。2026年3月底，全區5個統籌地區順利完成2025年度醫保基金清算工作，較上年度提前近3個月，累計撥付1389家定點醫藥機構醫保基金76.94億元，清算資金占基金撥付比例控制在4.69%左右。

一

建機制、壓責任，縱深推進醫保基金清算改革

改革破題，制度先行。寧夏自治區醫保局著力構建全區“一盤棋”的清算工作體系。一是健全工作機制。制定清算方案，明確責任分工，建立區、市、縣三級聯動，各處室、中心協同配合的工作機制，全力推進清算提質增效。二是壓實各級責任。將清算工作納入各統籌地區醫保部門年度考核重點內容，建立“自治區統籌指導、市級主體負責、縣級具體落實”的責任鏈條，確保壓力傳導到位、責任落實到人。三是試點先行引領。發揮吳忠、固原、中衛三市國家醫保基金清算提質增效試點，帶動銀川、石嘴山兩市協同推進，實現了從“單打獨斗”向“協同作戰”、從“粗放管理”向“精細治理”的轉變，制度框架全面建立，責任體系更加清晰。

二

優流程、破堵點，全力推進基金清算系統重塑

聚焦清算工作中的堵點難點，以數字化改革為牽引，推動清算流程系統性重塑。一是優化關鍵環節，壓縮清算周期。針對過去年底數據堆積、對賬耗時長的痛點，推行清算數據“日常采集、月度核對、季度清理”模式。深化醫保信息業務編碼標準應用，倒逼定點醫藥機構提升數據上傳質量。利用信息化手段簡化對賬、特例單議等流程，將問題處理在日常，化解年終數據堆積壓力。2026年3月底前，全區所有統籌地區均實現上年度醫保基金清算工作，大幅壓縮了清算周期。二是強化技術支撐，打破數據壁壘。優化完善醫保信息平臺清算相關功能模塊，實現定點醫藥機構信息系統深度對接、數據實時貫通。推進醫保業務財務一體化管理，打通預算、支付、經辦、信息、監管等條線數據通道，實現基金流向全程可追溯、可監控。全區所有統籌地區統一流程開展清算工作，數據質量顯著提升。三是創新清算模式，提高資金效率。在鞏固年度清算基礎上，中衛市探索開展季度清算。吳忠市、固原市、中衛市率先實現清算常態化，清算資金占比穩定在3%-5%的合理區間。將符合條件的醫療救助等資金納入統一清算提速框架，有效緩解了醫療機構墊資壓力。

三

強保障、重協同，全面推進基金清算提質增效

改革成效最終要體現在質效提升上。寧夏自治區醫保局堅持系統觀念，強化多方協同，推動清算工作質效雙升。一是強化預算源頭管理，夯實清算基礎。聯合財政部門提高醫保基金預算編制的科學性和精準性，加強預算執行。嚴格執行預算，做好本地與異地、門診與住院、不同支付方式間的預算分配，將清算額度科學配置在合理區間。二是強化部門協同聯動，凝聚工作合力。持續鞏固自治區醫保局與財政、衛生健康等部門協調聯動機制，定期召開聯席會議，及時解決清算工作中遇到的爭議問題。加強醫保系統內部預算、支付、經辦、信息、監管等條線的業務協同，形成“一盤棋”工作格局，確保清算工作順暢運行。三是強化智能監控預警，守好基金安全。依托醫保信息平臺，深化大數據、人工智能等新技術應用，構建全鏈條、穿透式智能監控體系。對清算數據實行實時比對、智能審核，及時發現和預警異常數據，將風險化解在萌芽狀態。清算數據準確率持續提升，基金安全防線更加牢固。

改革成效顯著，未來任重道遠。寧夏醫保基金清算周期大幅壓縮，資金效率顯著提升，制度體系更加健全，各方滿意度穩步提高。下一步，將持續推進三年行動，鞏固取得的成果，不斷深化醫保基金清算改革，為構建更加公平、更可持續的醫療保障體系貢獻寧夏力量。

作者 | 劉燕 曹榮 李銘剛

來源 | 寧夏回族自治區醫療保障經辦服務中心

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 高鵬飛

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