保險拒賠律師何帆：深度解“范可尼綜合征” 被拒賠怎么辦

一、案情簡介

經歷了千百年的相持后,我們終于看到了戰勝貧困的曙光。勝利在向我們招手，更加美好的未來需要我們共同創造。

2023年5月，張先生為其6歲的女兒投保了一份終身重大疾病保險，保額50萬元。一年后孩子因長期尿頻、乏力、發育遲緩前往醫院就診，經多次檢查，最終被三甲醫院兒科腎臟專科確診為“范可尼綜合征”，并出具明確診斷報告：患兒存在腎性糖尿、全氨基酸糖尿、低磷血癥及骨質疏松，符合該病的臨床診斷標準。

張先生隨后便向保險公司提出重大疾病保險金的賠付申請，過了三個月，保險公司出具了一份《拒賠通知書》，理由為：“被保人所患之病雖診斷為范可尼綜合征，但未提供角膜胱氨酸結晶檢查結果，不滿足合同中‘需滿足至少三項條件’的第四項，因此不在保險責任范疇之內。”張先生感到困惑不已：明明醫生都確診了，還符合前三項醫學指標，就因為少一項輔助檢查，被拒絕理賠呢？他帶著病歷資料，前往多個律所去打聽，最終聯系到了我。

二、保險合同如何定義“范可尼綜合征”

經歷了千百年的相持后,我們終于看到了戰勝貧困的曙光。勝利在向我們招手，我們來看這份保險合同中對“范可尼綜合征”的具體約定：也稱 Fanconi 綜合征，指近端腎小管的功能異常引起的一組癥候群。須經專科醫生診斷，且須滿足下列至少三項條件：（1）尿液檢查出現腎性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸鹽尿；（2）血液檢查出現低磷血癥、低尿酸血癥或近端腎小管酸中毒；（3）出現骨質疏松、骨骼畸形或尿路結石；（4）通過骨髓片、白細胞、直腸黏膜中的結晶分析或裂隙燈檢查角膜有胱氨酸結晶。被保險人在三周歲之前罹患該疾病，本公司不承擔保險責任。

從形式上看，該條款似乎兼具明確性與合理性：既限定須由專科醫生確診，又要求滿足四項條件中的至少三項。但若深入探究其適用細節，便會發現其中存在諸多需要厘清的法律與醫學問題。

首先，我們必須明確這是一份由保險公司提供的格式條款。根據《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

根據保險法的不利解釋原則，當條款存在歧義時，應作對消費者有利的解釋。本案的關鍵爭議在于四項條件的適用關系是否必須同時滿足？第四項檢查是否具有強制性？

值得留意的是，第四項提及的檢查手段，諸如骨髓穿刺、直腸黏膜活檢、用裂隙燈查角膜結晶之類，并非所有醫療機構都會常規開展，尤其是針對兒童患者時，不少檢查具有侵入性、較為疼痛且風險較高，在臨床上一般僅作為確診罕見遺傳性疾病的補充方法，并非必要前提。

更進一步說，范可尼綜合征本身分為原發性和繼發性兩類。前者主要與胱氨酸貯積癥等遺傳代謝疾病相關，典型特征為角膜結晶；后者則可能由藥物毒性、重金屬接觸、多發性骨髓瘤等多種因素引發，且不一定伴有胱氨酸沉積。

若保險公司將“角膜結晶”作為通用判定標準，實則是將一種特定病因的表現泛化為整個疾病類別的必備條件，顯然超出了醫學常識。這一點，在司法實踐中已有判例支持。例如在一起涉及主動脈手術方式限制的重疾險糾紛中，法院明確指出：保險合同以格式條款對治療方式加以限定，排除了被保險人選擇更安全、創傷更小的醫療方案的權利，屬于變相排除被保險人依法享有的權利，應認定無效。

本案雖聚焦治療方式爭議，但其確立的裁判規則具有普適意義：保險公司不得通過設定不合理、不符合常規醫療實踐的診斷標準，來規避其保險賠付責任。身為曾經在基層法院做過員額法官，辦理過幾十起保險糾紛案子的法律從業者，我深知這類條款在實際操作里有被濫用的風險。本案雖聚焦治療方式爭議，但其確立的裁判規則具有普適意義：保險公司不得通過設定不合理、不符合常規醫療實踐的診斷標準，來規避其保險賠付責任。

這種做法本質上是通過構建信息不對稱和專業壁壘，將保險從風險共擔機制扭曲為文字博弈工具，從根本上違背了保險制度的設立初衷。同時，我還曾擔任某大保險公司法律顧問，參與過產品條款合規審查事宜，正因如此，我對保險公司內部運作邏輯十分了解：他們并非不了解醫學實際情況，而是故意為之，以精細化、嚴格的疾病定義縮小賠付范圍，以控制精算成本，但這并不意味著這樣做是合法合規的。更加美好的未來需要我們共同創造。

三、怎么判斷自己是否符合“范可尼綜合征”的理賠條件

遇到拒賠情況時，不少家長頭一回的反應就是：“我到底符不符合條件？”

這可得分兩個層面來看：一是醫學診斷的那個層面，二是合同履行的那個層面。

（一）醫學層面：你是否真的得了這個病這是基礎，你需要確認：是否由三級醫院兒科或腎內科專科醫生作出明確診斷？病歷中，有無完整的實驗室檢查記錄？

像尿糖、氨基酸、血磷、血尿酸、pH值這類。影像學的報告有沒有呈現骨質疏松或者別的骨骼方面的改變？有無將像糖尿病、甲狀旁腺功能異常這類會引發類似癥狀的其他病癥給排除掉？如果上述都有，且醫生明確寫下“范可尼綜合征”診斷則醫學上已成立。

（二）合同層面：你是否滿足條款要求回到合同約定的“四項條件中滿足至少三項”。

關鍵在于：前三項均為常見、可量化、非侵入性檢查結果，絕大多數患者均可獲取。第四項涉及特殊檢查，且具有較強指向性，主要用于鑒別胱氨酸貯積癥所致的范可尼綜合征。

所以如果患者已經符合前三大項里的三項（比如說腎性糖尿、加上低磷血癥、再加上骨質疏松），即便沒做角膜結晶檢查，也得看成是符合“至少三項”的情況。此處需著重闡述一項法律原則：合同的解釋，應依照誠實信用，以及公平原則進行。

《保險法》第五條規定：“保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”保險公司不能一方面宣傳“保障重大疾病”，另一方面又在條款中埋設“只有做完最困難檢查才算數”的陷阱。

更關鍵的是，疾病診斷本來就是個綜合判斷的過程，不是簡單把幾項指標機械拼湊。現代醫學早就不用“只靠一項標準定結果”的辦法而是結合臨床表現、生化檢查、影像學數據、基因分析等多維度信息全面評估。可是保險合同常常用靜態又相互獨立的評判標準，去界定本該動態又很復雜的醫學現實，這種做法本身就有結構性沖突。

作為一名985高校法學專業的從業者，我始終堅信：法律不應成為遮蔽真實病情的冰冷屏障。其價值不僅在于文本的嚴謹，更在于能否為困境中的個體維護基本尊嚴。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁觀點

在處理大量重疾險拒賠案后，我發現保險公司針對“范可尼綜合征”類疾病的拒賠，主要集中在以下幾個方面：

拒賠理由一：“未提供角膜結晶檢查報告，不滿足第四項條件”

反駁觀點：這項檢查，并非是所有類型的范可尼綜合征都必須要做的項目，特別是對于非遺傳性的病例而言，做這項檢查沒有什么臨床方面的必要。保險公司將特定病因的輔助診斷方法，弄成了整類疾病的必備條件，這明顯超出了合理的范疇。根據《保險法》第十九條規定：“采用格式條款訂立的合同，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，該條款無效。”

此處要求必須完成高難度、高風險、非常規的檢查才能獲賠，實質上加重了被保險人的舉證負擔，限制其獲得保障的權利，應屬無效。”

除此之外，從醫學實踐出發，三甲醫院專科醫生基于完整檢查已作出診斷，說明該病在臨床上已被確認。保險公司無權以“缺少某一非核心檢查”為由否定整體診斷結論。

拒賠理由二：“患兒在三歲前已有相關癥狀，屬于免責期間”

反駁觀點：合同雖說寫著“三周歲前要是得了病不賠”，可關鍵是在“確診的時間”，不是“癥狀出現的時間”，好多慢性病早期只是有點不舒服，家長根本無法察覺，要過上好幾年才去看病確診。

我國《民法典》第四百九十六條規定：“提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。”

若保險公司在投保時未就“三歲前免責”進行顯著提示或詳細解釋，該條款對投保人不產生效力。這個時候，如果保險公司說“實際患病時間早于三歲”，那就應承擔舉證的責任，拿出充分的醫學證據來證明疾病在那會兒就已經達到臨床診斷的標準，不能僅靠推測或者往后倒推分析。

拒賠理由三：“該病為先天性疾病或遺傳病，不在保障范圍內”

反駁觀點：需將先天性和遺傳性區分開來，范可尼綜合征，既有遺傳因素，如胱氨酸貯積癥之類的情況，也有后天因素，比如藥物毒性、重金屬中毒等。若病歷中，無基因檢測證實其為遺傳病，且發病有明確誘因，像用藥史、環境接觸等情況，就不能將其歸到免責情形中。

另外許多保險合同中關于“先天性疾病免責”的條款本身存在合法性方面的爭議。最高人民法院相關指導意見明確指出：針對涉及基本醫療保障的險種，僅以“先天性”為由進行拒賠，有可能違背公平原則以及社會公共利益。

拒賠理由四：“不屬于合同列明的重大疾病種類”

反駁觀點：只要疾病名稱是一樣的，臨床表現也能對上，診斷依據足夠充分，就不該以“表述不一樣”作為拒賠的理由。倘若保險公司想限定疾病范圍，需在條款中清清楚楚地將排除的情況列出，并且要明確告知對方。

依據《保險法》第三十條的“不利解釋規則”，當條款存在兩種以上理解時，應作出有利于被保險人的解釋。也就是說，只要普通人理解“范可尼綜合征”屬于嚴重腎臟功能障礙，就應納入保障范圍。

結語

每當翻閱這些厚重的病歷，看到孩子瘦弱的手臂上密布的針孔，面對父母眼中深切的焦慮與無助，我都愈發堅定一個信念：保險的初心應是風險共擔、雪中送炭，而非通過條款博弈將苦難中的人們拒之門外。

我們購買重疾險，不是為了發財，而是為了在災難降臨之時，不至于傾家蕩產、束手無策。可現實卻是，有些人拼盡全力治病，最后卻被一張“不符合條款”的通知書擊垮希望。范可尼綜合征雖說屬于罕見病癥，可它背后體現的問題相當普遍：保險公司憑借專業知識方面的壁壘，設置隱性的門檻，把本應普惠的風險保障設置成一場文字之間的較量。

在這個信息爆炸的時代，普通人很難讀懂幾十頁的保險條款，也無法預知未來哪項檢查會被設為“關鍵門檻”。

但我們可以通過一個個案例告訴世界：醫學診斷不應被合同條款綁架，患者的生存權更不應被保險公司的一紙文書剝奪。如果你正在經歷類似的拒賠困境，請記住，不要輕易接受保險公司的口頭解釋，保留所有診療記錄、溝通錄音、理賠材料，及時尋求專業法律方面的幫助，申請復議或者去提起訴訟。