3·15判例 | 投保人游泳猝死，不算“意外身故”？保險公司被判支付保險金80萬元

被保險人劉先生

在出游前購買了境外旅行保險

后在境外游泳時不幸身故

保險公司以“猝死”為由拒賠

近日

北京市海淀區人民法院

審結了這樣一起

境外旅行保險理賠糾紛案

案情回顧

境外游泳不幸身故

保險公司拒賠80萬元

劉先生于2023年6月為其本人投保了一份境外旅行保險，保險期間為2023年7月7日至13日，目的地為馬爾代夫馬累。保單載明“意外身故”保險金80萬元，“急性病身故”保險金10萬元，并包含“身故遺體送返”服務（限額250萬元，含2萬元喪葬金）。保險合同對“意外傷害”及“突發急性病”進行了定義。

2023年7月11日，劉先生在馬爾代夫度假村游泳時不幸身故。當地警方報告顯示死亡原因為“心肺停搏”，且體表無明顯外傷。馬爾代夫官方出具的死亡證明記載直接死因為“心跳呼吸驟停”。事故發生后，保險公司依據保單安排了遺體送返及火化服務，相關服務提供方出具了費用明細。

對于保險賠付

劉先生的受益人與保險公司

產生爭議

原告認為劉先生系溺水導致意外身故，并提供了事發前后的錄像、醫學專家證言及學術文獻等材料，擬證明其死因符合溺水特征，主張被告保險公司應依約賠付意外傷害保險金80萬元及實際產生的遺體送返服務費用4.91萬元。

被告保險公司辯稱，根據警方材料記載的死亡原因“心肺停搏”及無明顯外傷的情況，劉先生身故不符合保險合同約定的“意外傷害”定義，且保險公司委托的公估機構出具調查報告認為，結合事發現場環境（淺水區、有防護）、劉先生本人水性良好、事故過程短暫以及官方死亡證明等，判斷其死因更符合保單約定的“突發急性病”（如猝死）導致的身故，而非外來的意外傷害。由于遺體送返服務的賠付同樣以意外傷害事故為前提，故保險公司拒絕承擔原告主張的意外傷害保險責任及相關服務費用，僅同意依據附加險承擔10萬元急性病身故保險金。

海淀區人民法院經審理后認為

本案爭議焦點在于

劉先生是否屬于意外身故

根據保險條款，“意外傷害”指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

綜合在案證據，劉先生在事故前身體狀態良好，無相關疾病就診記錄。其在海水浮潛時身亡，具有突發性、外來性，符合“意外傷害”中非本意、突發、外來的要素。猝死的成因復雜，既可能源于潛在疾病，也可能由非疾病的意外因素誘發，不能直接等同于疾病死亡。馬爾代夫方面出具的報告及死亡證明記載的“心肺停搏”“心跳呼吸驟停”僅為死亡時的狀況描述，并非具體病因。現有證據并未載明劉先生存在可能引發死亡的潛在疾病。保險公司主張劉先生系因急性病（猝死）致死，但未能提供有效證據證明劉先生身患具體何種急性病直接導致死亡。

據此，法院判決保險公司向受益人支付意外身故保險金80萬元及屬保險理賠范圍的遺體送返、喪葬費用4.91萬元。宣判后，保險公司提起上訴。二審法院維持原判，該判決現已生效。

法官提醒

保險拒賠不能“一刀切”

本案主審法官表示：

首先，應對保險合同條款進行嚴格解釋與適用，尤其針對“非疾病”這一爭議焦點，法院明確指出“猝死”本身并非法律或醫學上的明確病因，其背后可能是疾病也可能是其他意外因素，不能簡單地將猝死結論直接等同于疾病致死，這要求對事故原因進行更深層次的探查和舉證。

其次，根據誰主張誰舉證的原則，受益人已就其主張的意外傷害事故及劉先生無相關病史盡到初步證明義務，保險公司未能舉證證明其關于疾病致死的抗辯主張，應承擔舉證不能的不利后果。

主審法官表示，本案體現了對保險消費者（受益人）合法權益的合理保護，同時警示保險機構不能僅以“猝死”等概括性結論或非病因性的死亡狀況描述作為拒賠理由，而應基于扎實的證據和專業的判斷進行理賠決策，共同促進保險市場的誠信與規范。

去年12月

河北省消費者保護委員會

發布保險合同消費評議結果

還給出6條避坑指南

一起來看

01

重大疾病保險合同

多款重疾險合同規定的等待期較長，部分產品“身故或全殘保險金”為可選責任，未選則無法獲賠。個別產品對二次重疾賠付設年齡限制，存在多種疾病僅賠付其一的隱性分組條款，投保前需仔細核對。

02

意外傷害保險合同

意外險合同爭議多集中在“意外傷害”定義與免責情形。部分產品將中暑、猝死列為免責，易與消費者認知產生偏差。部分產品保單生效時間并非即時，投保至生效期間存在風險。

03

人壽保險合同

人壽保險合同的現金價值與身故賠付規則需重點關注。部分產品稱猶豫期后退保可能會有損失，實際此時退保僅退現金價值，通常低于已交保費。個別產品猝死保險金、交通意外額外保險金有年齡和場景限制，要按需選擇。

04

商業醫療保險合同

商業醫療保險的“保證續保”并非“無條件續保”，部分產品存在“保費未按時繳納”“賠付金額達限額”等終止情形。此外，多款產品未明確免賠額計算細節，有些產品的免賠額規則復雜，容易引發理賠爭議。

05

商業養老保險合同

部分商業養老保險合同存在領取限制與資金損失風險。個別產品生存保險金領取有雙重限制，領取方式選定后變更次數有限；個別產品保單貸款利率未明確參考標準，僅約定“按協議執行”，存在利率不確定性。

06

儲蓄型保險合同

部分儲蓄型保險產品的紅利并不保證，且未披露其歷史分紅實現率。此外，個別產品的身故保險金按年齡分段賠付，高齡人群投保時需要仔細測算，評估是否劃算。

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來源/中國消費者報·中國消費網

記者/聶國春

編輯/李曉雨

監制/何永鵬 任震宇

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