科普：病理病例61-70

病例 61-肺浸潤(rùn)性粘液型腺癌

影像：
實(shí)性或接近實(shí)性改變，其中常見(jiàn)支氣管充氣征。

大體：
界限不清，質(zhì)軟，膠狀。

鏡下：
①含大量粘液的杯狀細(xì)胞和（或）高柱狀細(xì)胞、以 lepidic 生長(zhǎng)方式為主；
②瘤細(xì)胞核小，位于基底部；
③肺泡腔內(nèi)常充滿(mǎn)黏液；
④肺泡間隔一般不增寬或較為一致性不明顯增寬；
⑤氣腔內(nèi)播散可引起多中心發(fā)生、累及多肺葉和雙側(cè)肺特點(diǎn)；
⑥如存在一種或多種非黏液性腺癌成分且成分≥10% 時(shí)，則診斷混合性浸潤(rùn)型黏液腺癌。

免疫組化：
①表達(dá) CK7 和CK20；
②TTF-1 和NapsinA 陰性。

鑒別診斷：
①黏液型原位腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌：非常罕見(jiàn)，需充分取材，沒(méi)發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)或僅微浸潤(rùn)；
②胰腺的黏液性腺癌：CK20 和 MUC2 陽(yáng)性；
③結(jié)直腸癌：CDX2 和 CK20 陽(yáng)性，Ck7 陰性；
④膠樣癌：形成明顯黏液湖，破壞肺泡結(jié)構(gòu)，一般可表達(dá) CDX2、MUC2、CK20、NapsinA。

病例 62-嗜鉻細(xì)胞瘤

臨床：
①全年齡段均可發(fā)病，但常見(jiàn)于30-50歲，性別無(wú)明顯差異；
②常見(jiàn)單側(cè)發(fā)?。▍^(qū)別轉(zhuǎn)移癌），極少數(shù)可雙側(cè)發(fā)病（家族性嗜鉻細(xì)胞瘤多發(fā)病早且雙側(cè)發(fā)生）；
③典型者可有陣發(fā)性高血壓、心悸、出汗三聯(lián)征；
④可有轉(zhuǎn)移；
⑤又稱(chēng)腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤。

大體：
①位于髓質(zhì)，膨脹性生長(zhǎng)；
②福爾馬林固定后呈現(xiàn)特征性棕黃色或棕黑色；
③切面常囊實(shí)性，伴有出血。

鏡下：
①分葉狀，腫瘤排列呈巢狀，外周有纖維分割及支持細(xì)胞，血竇豐富；
②細(xì)胞為圓形或多角形，部分呈梭形，胞漿豐富，嗜堿性，可呈顆粒狀或空泡狀；
③小的多角形細(xì)胞與正常髓質(zhì)中的嗜鉻細(xì)胞大小相似，大的多角細(xì)胞體積較大，可為正常細(xì)胞的2-4倍，且大細(xì)胞核呈空泡狀，有核仁。

免組：
腫瘤：CK（-），Syn（+），CgA（+）
支持細(xì)胞：S-100（+）

病例63-膽囊膽固醇性息肉

臨床：
1.女性多見(jiàn)；
2.40～50歲多見(jiàn)。

大體：
1.可單發(fā)、多發(fā)；
2.直徑通常小于1cm；
3.呈小桑葚狀，細(xì)蒂與膽囊相連，黃色。

鏡下：
1.黏膜息肉狀或絨毛狀突起，被覆正常膽道上皮；
2.間質(zhì)見(jiàn)大量泡沫細(xì)胞樣巨噬細(xì)胞；
3.蒂部由血管結(jié)締組織構(gòu)成。

病例 64-肺非典型腺瘤性增生（AAH）

非典型腺瘤性增生（AAH）是由Ⅱ型肺泡細(xì)胞或 Clara 細(xì)胞貼附于肺泡壁生長(zhǎng)的一種異型增生性病變。

臨床：
1.常在影像學(xué)檢查、肺癌切除標(biāo)本或尸檢中發(fā)現(xiàn)；
2.CT表現(xiàn)為不明顯的、一個(gè)模糊的、非實(shí)性的局灶結(jié)節(jié)；
3.直徑?！?.5cm。

大體：
肉眼接近正常肺組織。

鏡下：
1.具有輕-中度異型Ⅱ型細(xì)胞或Clara 細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)；
2.可見(jiàn)釘狀細(xì)胞和雙核細(xì)胞，核分裂罕見(jiàn)；
3.細(xì)胞單行排列，細(xì)胞間存有間隙；
4. 周?chē)谓M織沒(méi)有明顯的炎癥和纖維化形成；
5.與周?chē)＜?xì)胞有延續(xù)。

病例 65-原位腺癌

原位腺癌（AIS）包含非黏液性及黏液性?xún)煞N，腫瘤細(xì)胞嚴(yán)格地沿著原有肺泡壁呈現(xiàn)純的Lepidic生長(zhǎng)。

臨床：
①位于肺周?chē)炕蚍文は拢?/p>

②CT提示小的非實(shí)性磨玻璃影（GGO）；黏液性AIS可有部分實(shí)性。

大體：
肉眼直徑＞0.5cm，切面棕紅色或稍灰白。

鏡下：
①病灶直徑＞0.5cm，但≤3cm；

②瘤組織嚴(yán)格貼壁生長(zhǎng)；

③三無(wú)：
無(wú)間質(zhì)、脈管、胸膜侵犯；
無(wú)浸潤(rùn)性成分（腺樣、乳頭、微乳頭、實(shí)體等）；
無(wú)氣腔內(nèi)播散；

④細(xì)胞排列密集而擁擠，缺乏細(xì)胞間隙，形態(tài)較一致（區(qū)別AAH）；

⑤腫瘤界限清楚，常突然過(guò)度為正常肺泡上皮；

⑥缺少纖維化區(qū)，一般無(wú)明顯炎癥背景；

⑦大多為非粘黏性腺癌，黏液性腺癌罕見(jiàn)。

病例66-涎腺黏液表皮樣癌

約占涎腺惡性腫瘤的30%。

臨床：
1.中老年女性多見(jiàn)；
2.大涎腺以腮腺多見(jiàn)，小涎腺以腭腺多見(jiàn)。

大體：
1.高分化者多有包膜，但不完整，切面可見(jiàn)小囊腔，內(nèi)含粘液；
2.低分化者無(wú)包膜，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，切面灰白、質(zhì)致密。

鏡下：
1.三種細(xì)胞：表皮樣細(xì)胞、中間細(xì)胞、黏液細(xì)胞；
表皮樣細(xì)胞多角形、成團(tuán)分布，角化不多見(jiàn)；
中間細(xì)胞基底樣或立方狀、體積小、胞質(zhì)少；
黏液細(xì)胞高柱狀、體積大，胞質(zhì)透明，核位于細(xì)胞邊緣。
2.高分化中：
黏液細(xì)胞占50%以上，構(gòu)成腺腔、囊樣腔隙，其內(nèi)可見(jiàn)增生的乳頭；
表皮樣細(xì)胞成熟，無(wú)核分裂象；
中間細(xì)胞較少。
3.低分化中：
腫瘤主要以表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞構(gòu)成，異型明顯、核分裂象多見(jiàn)；
黏液細(xì)胞小于10%，多散在于表皮細(xì)胞之間。
4.中分化型介于兩者之間，三種細(xì)胞數(shù)量大致相等，表皮細(xì)胞可有輕度異型，偶見(jiàn)核分裂。

病例 67-肺微浸潤(rùn)腺癌（MIA）

微浸潤(rùn)腺癌（MIA）直徑≤3cm 以貼壁樣生長(zhǎng)為主的腺癌，其任何切面的最大浸潤(rùn)深度總是≤5mm，分黏液性和非黏液性?xún)煞N，黏液性罕見(jiàn)。

臨床：
1.健康體檢胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)；
2.小而不純的毛玻璃結(jié)節(jié)。

鏡下：
在原位腺癌的基礎(chǔ)上出現(xiàn)浸潤(rùn)成分：
1.出現(xiàn)貼壁以外的生長(zhǎng)方式：腺泡樣、乳頭狀、微乳頭狀和實(shí)性生長(zhǎng)，以及較少見(jiàn)的膠樣、腸型、胎兒型和（或）浸潤(rùn)性黏液性腺癌；
2.浸潤(rùn)至有肌纖維母細(xì)胞反應(yīng)的肺間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞成分以腺泡型和乳頭型最常見(jiàn)；
3.腺泡腔出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或腫瘤性壞死。

如出現(xiàn)以下情況，不管腫瘤大小及浸潤(rùn)范圍直接診斷浸潤(rùn)性腺癌：
1.腫瘤細(xì)胞進(jìn)入到淋巴管、血管或侵及胸膜或出現(xiàn)片狀腫瘤性壞死；
2.沿氣道播散（STAS）：腫瘤細(xì)胞以微乳頭、實(shí)性細(xì)胞簇、環(huán)狀結(jié)構(gòu)或單個(gè)腫瘤細(xì)胞的形式離開(kāi)原發(fā)灶，漂浮在腫瘤周?chē)恼７闻萸粌?nèi)。

肺泡塌陷與腺泡型浸潤(rùn)鑒別：
由于受到肺泡塌陷、間質(zhì)纖維化和炎癥的影響，局部原位腺癌的腺體可以?xún)?nèi)陷，并非真正的浸潤(rùn)，內(nèi)陷的腺體瘤細(xì)胞通常形態(tài)和非內(nèi)陷區(qū)附壁生長(zhǎng)瘤細(xì)胞一致。肺泡型浸潤(rùn)特點(diǎn)：①腺泡型腺癌腫瘤細(xì)胞周?chē)g質(zhì)有肌纖維母細(xì)胞反應(yīng)；②肺泡原有結(jié)構(gòu)消失。

單病灶內(nèi)多處微浸潤(rùn)判定方法：
分別計(jì)算每一處的浸潤(rùn)成分占腫瘤總體的百分比，然后相加，再乘以腫瘤的最大徑，≤5mm ，則診斷為微浸潤(rùn)腺癌。

多病灶多處微浸潤(rùn)判定方法：
每個(gè)病灶分別獨(dú)立做出浸潤(rùn)情況報(bào)告。

病例 68-浸潤(rùn)性肺腺癌

指具有腺樣分化、產(chǎn)生黏液或表達(dá)肺泡細(xì)胞標(biāo)記的惡性上皮細(xì)胞性腫瘤。

臨床：

常位于肺周?chē)?，也可有中央型?/p>

大體：

灰白灰黃實(shí)性結(jié)節(jié)，界限欠清，可伴有壞死、空洞。

鏡下：

①貼壁型：
原位腺癌+浸潤(rùn)性成分（＞5mm）/出現(xiàn)間質(zhì)、脈管、胸膜侵犯、氣腔內(nèi)播散；
有時(shí)貼壁型腺癌由于沿肺泡生長(zhǎng)，其肺泡壁彈力纖維膠原化，類(lèi)似于腺泡型，但整體肺泡間隔均勻較纖細(xì)，腔內(nèi)多無(wú)分泌物；

②腺泡型：
纖維性間質(zhì)內(nèi)有不規(guī)則的腺樣、管狀結(jié)構(gòu)（圖1），可有篩狀結(jié)構(gòu)（圖2）；

③乳頭型：
癌細(xì)胞圍繞纖維血管軸心構(gòu)成乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖3）；

④微乳頭型：
缺乏纖維血管軸心的細(xì)胞簇（圖4）；
可與肺泡壁相連，可出現(xiàn)于氣腔內(nèi)；

⑤實(shí)體型：
實(shí)性巢片狀排列（圖5、6）；

⑥黏液型：
肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)黏液+杯狀細(xì)胞/高柱狀細(xì)胞；

⑦膠樣癌：
大量細(xì)胞外黏液破壞肺泡壁形成黏液池+瘤細(xì)胞貼附于囊壁或漂浮于黏液中。

⑧胎兒型腺癌：
低級(jí)別胎兒型腺癌=復(fù)雜的腺樣結(jié)構(gòu)+低級(jí)別核異型性，類(lèi)似“分泌期子宮內(nèi)膜”+桑葚體（鱗化的細(xì)胞）
高級(jí)別胎兒型腺癌=常與其他類(lèi)型合并+高級(jí)別核異型性+多無(wú)桑葚體（鱗化的細(xì)胞）

⑨腸型腺癌：
形態(tài)學(xué)和免疫表型類(lèi)似于結(jié)直腸腺癌的肺原發(fā)性腺癌。
癌組織呈腺泡狀、篩狀及乳頭狀排列，細(xì)胞異型顯著。

病例 69- 子宮內(nèi)膜息肉

臨床：
①可發(fā)生于任何年齡，是一種常見(jiàn)的瘤樣病變；
②以宮底及宮角居多；
③臨床癥狀為月經(jīng)量過(guò)多或不規(guī)則出血或絕經(jīng)后出血；
④表面光滑，切面實(shí)性或有小腔隙，質(zhì)地常較韌。

鏡下：
可有以下表現(xiàn)：
①子宮內(nèi)膜組織至少三面被覆上皮，上皮常常變薄，呈萎縮狀態(tài)；
②間質(zhì)相對(duì)致密，不同程度纖維化，見(jiàn)簇狀厚壁血管；
③腺體與間質(zhì)的發(fā)育與周?chē)鷥?nèi)膜不同步；
④腺體生長(zhǎng)方向不一，常不規(guī)則彎曲或囊狀擴(kuò)張。

病例70-涎腺腺樣囊性癌

又稱(chēng)圓柱瘤，腺上皮、肌上皮細(xì)胞雙相分化。

臨床：
1.腮腺、舌下腺、腭多見(jiàn)；
2.常常早期出現(xiàn)疼痛、麻木、面癱等癥狀；
3.病程緩慢但長(zhǎng)期預(yù)后不佳的唾液腺惡性腫瘤。

大體：
1.腫物小而硬，邊界不清，與周?chē)鸁o(wú)明顯界限；
2.切面灰白、實(shí)性、較硬。

鏡下：
1.腺上皮+肌上皮，兩種細(xì)胞均較小，核深染，無(wú)明顯異型；
2.腺上皮細(xì)胞排列成管狀，肌上皮常為片狀或圍繞在管狀結(jié)構(gòu)外圍，細(xì)胞核呈角狀；
3.按照腫瘤細(xì)胞排列分為三類(lèi)：
腺樣型：腫瘤細(xì)胞排列成篩孔狀，篩孔內(nèi)含嗜酸或嗜堿性黏液，可見(jiàn)玻變的間質(zhì)或基膜樣物質(zhì)；
管狀型：內(nèi)層為腺上皮細(xì)胞，外層為肌上皮細(xì)胞；
實(shí)性型：大片狀腫瘤細(xì)胞，中心可見(jiàn)壞死，核分裂較多；
4.腫瘤細(xì)胞常浸潤(rùn)神經(jīng)纖維。