臨床必備｜大量出血輸血方案最新指南

本次分享的內(nèi)容是大量出血方案指南的更新。更新要點(diǎn)置于PPT前半部分并重點(diǎn)標(biāo)注，后半部分對(duì)大量出血方案進(jìn)行完整梳理，便于大家查閱和系統(tǒng)回顧。

在既往課程中已介紹各類血液制品，本次重點(diǎn)總結(jié)其在大量出血方案中的應(yīng)用策略。

在嚴(yán)重失血時(shí)，輸注紅細(xì)胞屬于挽救性治療，因?yàn)樵谘萘炕謴?fù)前，血紅蛋白測(cè)定值可能無法準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。

新鮮冰凍血漿中纖維蛋白原含量較低，約250 mL僅含600 mg，如需達(dá)到目標(biāo)水平，通常需輸注約1000 mL血漿。通常在輸注紅細(xì)胞超過6U 時(shí)，應(yīng)考慮輸注新鮮冰凍血漿。

在輸注紅細(xì)胞超過10U時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板。需要強(qiáng)調(diào)的是，1個(gè)治療劑量單采血小板約相當(dāng)于10 U隨機(jī)供者血小板，這一概念有助于理解大量出血方案中推薦的紅細(xì)胞∶血漿∶血小板=1∶1∶1輸注比例。

本次指南更新的重點(diǎn)之一是纖維蛋白原及冷沉淀的輸注時(shí)機(jī)。在大出血過程中，纖維蛋白原（凝血因子Ⅰ）是最早下降的凝血因子，因此應(yīng)早期補(bǔ)充。既往建議在纖維蛋白原約1.0 g/L時(shí)開始補(bǔ)充，而本次指南更新為：當(dāng)纖維蛋白原低于1.5 g/L時(shí)即應(yīng)開始補(bǔ)充，并維持在1.5–2.0 g/L水平，推薦目標(biāo)值約為1.75 g/L。研究表明，纖維蛋白原水平是創(chuàng)傷患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)纖維蛋白原低于1.0 g/L時(shí)，其24小時(shí)死亡率約為纖維蛋白原1.5–2.0 g/L患者的8–9倍。

另一項(xiàng)2022年研究亦顯示，纖維蛋白原低于1.5 g/L患者死亡率顯著升高。

若目標(biāo)維持纖維蛋白原≥2.0 g/L，通常需輸注纖維蛋白原濃縮物3–4 g或冷沉淀15–20單位。2023年綜述指出，在創(chuàng)傷、心臟手術(shù)及產(chǎn)后出血患者中，推薦干預(yù)閾值均為1.5–2.0 g/L。

纖維蛋白原濃縮物為提純制品，是纖維蛋白凝塊的主要結(jié)構(gòu)成分，具有安全性高、無容量負(fù)荷及使用便捷等優(yōu)點(diǎn)，目前在歐洲已作為首選替代制品。當(dāng)纖維蛋白原低于1.5 g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，在產(chǎn)科患者中建議低于2.0 g/L時(shí)即開始補(bǔ)充。

冷沉淀目前仍廣泛使用，包括我國某些醫(yī)院及美國、加拿大、澳大利亞等國家，主要因其成本較低。但其缺點(diǎn)包括解凍時(shí)間較長(zhǎng)，中位解凍時(shí)間約2.7小時(shí)。每單位體積約10–20 mL，常規(guī)治療劑量為10單位。

冷沉淀可提高纖維蛋白原水平，但效率有限。例如70 kg成人輸注10單位冷沉淀，纖維蛋白原升高通常小于1.0 g/L。此外，由于未經(jīng)病原體滅活處理，其輸注風(fēng)險(xiǎn)同異體輸血風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，美國FDA批準(zhǔn)一種新型冷沉淀，即病原體滅活冷沉淀纖維蛋白原復(fù)合物。該制品采用INTERCEPT技術(shù)，通過光化學(xué)方法滅活病原體，目前已用于治療纖維蛋白原缺乏相關(guān)出血，包括大量出血患者。

其主要優(yōu)勢(shì)為解凍后可保存5天，便于臨床儲(chǔ)備和及時(shí)使用，可減少等待時(shí)間及血制品浪費(fèi)。在我國臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)血制品可及性合理選擇相應(yīng)制品。

新增細(xì)化功能性定義，1小時(shí)臨界輸注閾值和復(fù)蘇強(qiáng)度評(píng)分，可以更快地識(shí)別需要輸注大量血液的患者。

創(chuàng)傷或手術(shù)引起的組織損傷會(huì)釋放組織因子，激活凝血通路,引起消耗性凝血異常;低體溫、酸中毒及低血鈣可以降低凝血因子的活性;原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶會(huì)導(dǎo)致凝血因子破壞。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷或持續(xù)出血的特定情況下，具有腦損傷患者的PLT目標(biāo)可能需提高至100×109/L。

引起枸櫞酸中毒的并非枸櫞酸本身，而是枸櫞酸結(jié)合鈣離子后引發(fā)低鈣血癥引起的相關(guān)癥狀。

庫存血中血鉀含量高達(dá)19~30mmol/L,對(duì)于腎功能異常的患者，輸血速度＞120ml/min時(shí)，應(yīng)警惕出現(xiàn)高鉀血癥。由于輸入的紅細(xì)胞迅速攝取血中的鉀離子以及輸入大量無鉀或低鉀的液體的稀釋作用，更常見的是低鉀血癥。故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血?dú)猓皶r(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

出處：北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科手術(shù)室