周延禮：推進商業健康保險精準服務

周延禮，全球化智庫（CCG）顧問、原中國保監會副主席。

近年來，國家堅持以人民為中心，高度關注人民健康，不斷完善醫療保障體系，注重發揮商業健康保險的功能和作用，推動了商業保險每年約以20%的增速快速發展，覆蓋人群不斷擴大，現已超過13億人。一方面，商業保險承擔的“城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險”以及“城市定制性醫療保險”起到了拾遺補缺的重要作用；另一方面，商業藥品醫保（以下簡稱商保藥品）目錄研究是商業健康保險持續深化保險服務的體現，對于我國多層次醫療保障體系建設和發展提供了政策依據和實踐探索。

商保藥品目錄建設的三重核心價值

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》（以下簡稱《建議》）強調，“加快建設健康中國”“實施健康優先發展戰略，健全健康促進政策制度體系，提升愛國衛生運動成效，提高人均預期壽命和人民健康水平”“健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制”。這些政策措施都為推動商業健康保險高質量發展、服務健康中國戰略、實現中國式現代化建設提供了有力支撐。

當前，我國正處于健康中國建設向縱深推進的關鍵階段，《建議》明確將健康保險納入多層次醫療保障體系核心建設內容，而商業健康保險藥品醫保目錄（以下簡稱商保藥品目錄）作為連接醫療、醫藥與保險的重要紐帶，其建設水平直接關系到商業健康保險的保障效能，更關乎健康中國戰略的落地質量。2025年7月，國家醫療保障局與國家衛生健康委員會聯合啟動商業健康保險創新藥品目錄，標志著我國醫療保障體系從“制度框架構建”邁向“功能深度融合”，而商保藥品目錄正是這一轉型的重要載體。從實踐意義來看，商保藥品目錄建設具有三重核心價值。

一是填補保障空白，破解高值創新藥可及性難題。當前，CAR-T細胞療法、雙特異性抗體等前沿創新藥多因價格高昂、臨床數據有限，暫無法納入基本醫保目錄，而這類藥品往往是重癥、罕見病患者的“救命藥”。商保藥品目錄聚焦醫保未覆蓋但臨床價值重大的藥品，通過市場化機制搭建保障通道，有效降低患者災難性醫療支出風險。

二是賦能產業創新，構建醫藥與保險協同發展生態。商保藥品目錄為創新藥提供了市場化準入路徑和穩定支付預期，能引導保險資金成為支持創新藥研發的耐心資本，推動醫藥產業向新質生產力轉型。

三是推動商保轉型，實現從“事后補償”到“全程健康管理”的升級。依托藥品醫保目錄建設研究，商業保險可延伸服務鏈條，構建“保障+藥品+健康管理”閉環，助力商業健康保險擺脫同質化競爭，邁向高質量發展階段。

推動商業健康保險精準服務和高質量發展

商保藥品目錄建設意義重大，但也應清醒看到其仍處于起步階段，面臨諸多現實挑戰。一是目錄制定缺乏統一標準，碎片化問題突出。目前，商保藥品目錄多由保險公司自行制定，篩選標準不一、覆蓋范圍差異較大，部分目錄存在“重營銷、輕保障”傾向，難以形成規模效應和保障合力。二是醫保與商保目錄協同機制不健全。雖然“雙目錄”并行模式已初步建立，但二者在準入銜接、數據共享、支付協同等方面仍存在壁壘，尚未形成“商保探路、醫保接力”的梯度保障閉環。三是數據壁壘制約藥品醫保目錄精細化管理。商業保險公司缺乏足夠的臨床數據、藥品療效數據支撐，導致目錄準入評估、定價核算、風險控制等環節精準度不足，影響保障效率與可持續性。四是配套支撐體系不完善。藥品價格談判機制、跨部門監管機制、多元共付機制尚未成熟，部分醫療機構因控費考核顧慮，對商保目錄藥品的臨床應用積極性不高，影響目錄落地效果。

為此，“十五五”時期，需立足健康中國戰略要求，推進商保藥品醫保目錄建設研究，重點抓好以下幾個方面的工作，推動商業健康保險精準服務和高質量發展。

一要構建標準化、規范化的商保藥品醫保目錄制定體系。標準化是商保藥品醫保目錄發揮規模效應的前提。一方面，要加快建立全國統一的商保藥品醫保目錄核心篩選標準，明確以“臨床價值優先、患者獲益顯著、適保性可控”為核心原則，重點納入醫保未覆蓋的罕見病藥、創新腫瘤藥等；同時，建立動態調整機制，結合藥品臨床數據、價格變化等因素定期更新，實現“有進有出”的優化循環。2025年首部商業健康保險創新藥品目錄收錄了19種藥品，其中9種為1類新藥，近半數為前沿療法，這一篩選邏輯值得推廣。另一方面，要規范目錄管理流程，引入第三方專業機構參與目錄評估，吸納醫療、藥學、精算等多領域專家組建評審委員會，確保目錄制定的科學性、公正性與透明度，避免企業博弈和營銷驅動帶來的目錄失真問題。

二要深化“雙目錄”協同聯動，構建多層次保障閉環。醫保與商保并非相互割裂，而是功能互補、協同發力的關系。要健全“醫保?；?、商保補前沿”的分工機制，基本醫保聚焦臨床必需的基礎藥品，商保目錄重點填補高值、小眾、前沿領域保障空白，形成覆蓋全場景用藥需求的保障網絡。此外，要建立“先商保后醫?！钡奶荻葴嗜霗C制，讓新藥上市后先納入商保目錄以積累真實物理世界數據，待臨床價值證據充分、價格趨于合理后，再通過醫保談判納入基本醫保目錄，實現保障層級的順暢銜接。在落地執行層面，要推動商保目錄藥品掛網、配備參照醫保談判藥品管理，納入“醫保藥品云平臺”監測，鼓勵定點藥店同步配備，打通藥品供應“最后一公里”；優化醫療機構考核機制，落實商保目錄藥品“三除外”政策，即不納入基本醫保自費率指標、不納入集采可替代品種監測、經審核可不納入醫保按病種付費范圍，消除醫院臨床應用顧慮。

三要打破數據壁壘，構建精準保障的數字基座。數據是商保藥品醫保目錄精細化管理和精準服務的核心要素。因此，要以醫保信息平臺為基礎，建立醫保與商保數據安全共享機制，對符合條件的商業保險公司開放必要的臨床用藥數據、結算數據、療效數據，為目錄準入評估、產品定價、理賠服務等提供支撐。據了解，上海、廣州等地的試點已驗證了數據互聯的價值，上海12家三甲醫院實現了“‘醫保+商保’一站式秒賠”，將理賠周期從7個工作日縮短至30分鐘，還通過數據分析提供用藥提醒服務，提升患者生存率?；诖?，應推廣這些成功經驗，推動全國范圍內“醫保+商保”數據互通、結算協同，實現參保人出院時同步完成醫保與商保結算，提升保障體驗；鼓勵商業保險公司與醫療機構、藥企合作開展真實世界研究，基于數據優化目錄結構，開發個性化、場景化保險產品，實現從“被動賠付”到“主動健康管理”的轉型。

四要創新支付與價格機制，提升保障可持續性。合理的支付與價格機制是商保藥品目錄長效運行的關鍵。一方面，建立商業保險公司與藥企的市場化談判機制，借鑒美國PBM（私人獨立經營體）模式和澳大利亞PBS（藥物福利計劃）經驗，通過批量采購、長期協議等方式壓低藥品價格；探索“價格保密+風險共擔”機制，對療效不確定的創新藥，建立基于真實世界療效的動態調價機制，平衡患者可及性、藥企收益與保險可持續性。另一方面，探索多元共付模式，針對百萬級療程的超高值藥品，構建“醫保+商保+企業援助+慈善基金”的多方分擔機制，進一步降低患者自付比例。此外，商業保險公司要創新產品形態，圍繞商保目錄開發專項特藥險、重疾附加險等產品，將目錄藥品保障與健康管理服務深度融合，推出“保險+藥品+康復隨訪”的打包方案，提升產品附加值和競爭力。

五要完善配套支撐體系，強化全鏈條監管。商保藥品醫保目錄建設是一項系統工程，需要多部門協同發力、完善配套。其一，加強政策協同，國家醫療保障局、國家金融監督管理總局、國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局等部門要建立常態化溝通機制，統籌推進目錄建設、藥品審批、支付結算、行業監管等工作，形成政策合力。其二，強化行業監管，規范商業保險公司的目錄使用行為，嚴禁夸大保障范圍、誤導消費者等亂象，對目錄內藥品的臨床應用、費用結算進行全程監管，防范道德風險和逆向選擇。其三，推動國際合作，借鑒全球商保藥品目錄建設的先進經驗，如美國商業保險對創新藥的快速準入機制、澳大利亞的藥品價格談判模式，結合我國國情優化制度設計；同時，助力中國創新藥“走出去”，參與全球醫療保障體系構建。其四，加強宣傳引導，普及商保藥品醫保目錄的保障范圍、申請流程等知識，提升民眾認知度；同時，引導社會各界正確認識商業保險的補充保障作用，營造良好發展氛圍。

文章選自《中國金融》，2026年第5期

CCG 圖書

● 出版 | 施普林格·自然集團

● 編著 | 王輝耀、苗綠

圖書介紹

“中國與全球化”系列叢書（China and Globalization Series）由CCG主任王輝耀博士、秘書長苗綠博士主編，旨在匯聚全球多元視角，探討與中國及全球化相關的問題，剖析中國崛起面臨的機遇與挑戰，并闡述中國在全球治理、全球經濟、全球發展及全球安全領域所扮演的角色。該叢書首次匯集了來自中國及世界各地的200多位具有高度影響力的全球意見領袖、前政要、大使、知名學者和智庫專家、跨國公司CEO以及外國商會代表的觀點，打造一個平衡的全球視角。自2021年迄今，該叢書已出版11部，電子書下載量累計超過663萬次，在海內外引起了巨大反響和廣泛討論。為方便廣大讀者閱讀，該叢書主要以“公開獲取”的方式出版，讀者可以在出版方Springer網站上免費下載幾乎全部書籍。

● 圖書鏈接……

● 出版 | 中信出版集團

● 作者 | 王輝耀，苗綠

圖書介紹

《21世紀的中國與全球化》首先梳理了全球化的變遷與理論發展，從技術與人本等新的視角觀察全球化，并做出全球化的界定，總結了后疫情時代新型全球化具備的特征，然后對中國融入全球化的歷史與現實進行了全面總結，用數據與事實說明，中國正在從全球化的受益者發展為反哺者，正在通過自身發展推動全球化進程，并嘗試承擔起更多國際責任，為全球治理創新貢獻方案。作者對全球化發展的理論和文獻做了梳理，回顧了全球化在世界和中國的發展歷程，指出全球化走到了一個十字路口。本書從第四章開始，兩位作者對中國推動全球化實現包容性和公平性發展的路徑進行了探索，通過發揮中國的優勢和特點，讓中國為全球化發展注入新動力。作者基于長期的研究以及與國內國際、官產學各界有影響力重要人士的對話交流等，對中國的全球化發展路徑及全球治理創新等形成了新的思考，提出中國推動全球化發展的三大支柱與七大路徑。

● 出版 | 中國科學技術出版社

● 作者 | 王輝耀

圖書介紹

本書深度剖析了中國在全球化浪潮中的角色演變與抉擇，及其對全球未來的影響。全書分為三部分，第一部分回顧了中國融入全球化的歷程，展示了中國從一個封閉的農業國家逐步轉型為全球第二大經濟體的過程。書中詳細探討了中國在貿易、投資、跨國企業崛起等方面的角色變遷，以及教育、人才和文化紐帶在這一進程中的重要作用。第二部分探討了中國在國際舞臺上的崛起及其對全球治理的影響。作者分析了中國在多極化世界中的地位變化，風云激蕩中的中國外交，中美關系的復雜性，以及中國在崛起的、更加一體化的亞洲中的角色。同時，還討論了中歐關系的發展與挑戰。第三部分審視了多邊主義面臨的挑戰和改革。書中探討了如何共同應對全球性挑戰，尋找自由貿易的發展方向，以及“一帶一路”倡議的發展。通過這些討論，展示出中國在全球治理中的積極參與和貢獻。

● 出版 | 中國科學技術出版社

● 編著 | 王輝耀、苗綠

圖書介紹

《對話世界：理解新時代的全球化》全書分為三部分：第一部分“全球化發展史”回顧了全球化的歷程，從古代貿易到現代經濟轉型，探討了全球化的起源與演變。通過與耶魯大學教授瓦萊麗·韓森、《金融時報》首席經濟評論員馬丁·沃爾夫和《世界是平的》作者托馬斯·弗里德曼的對話，揭示了全球化的多層次發展。第二部分“彌合全球不平等與赤字”探討了全球化帶來的不平等和治理赤字問題。諾貝爾經濟學獎得主安格斯·迪頓、巴黎和平論壇主席帕斯卡爾·拉米、亞洲協會副所長溫迪·卡特勒等嘉賓，分享了他們對全球經濟不平等、貿易體系和制度改革的看法。第三部分《權力轉移與大國關系》分析了21世紀的權力轉移和大國關系，特別是中美關系的復雜性。通過與哈佛大學教授格雷厄姆·艾利森、“軟實力之父”約瑟夫·奈、布魯金斯學會主席約翰·桑頓等專家的對話，討論了大國競爭、合作以及全球治理的未來。

● 出版 | 中信出版集團

● 編著 | 王輝耀

圖書介紹

作為海內外決策層和廣大公眾理解中美關系時廣泛引用的框架，“修昔底德陷阱”將成為未來幾十年對全球秩序有決定性影響的問題。在與全球化智庫(CCG)理事長王輝耀的對話中，格雷厄姆·艾利森就中美關系和中美地緣政治競爭、中國崛起、美國外交政策、美蘇關系、全球地緣政治、核武器、朝鮮問題、新冠疫情及影響等議題進行了深入闡述；全面、系統性地展示了艾利森對“修昔底德陷阱”和中美經濟、金融、科技、軍事、外交等多個方面存在的結構性矛盾和競爭的看法；深入而透徹地分析了中美雙方實力的變化，以及發生戰爭的風險；坦誠而直率地提出了跨越“修昔底德陷阱”的方法和建議。

● 出版 | 中信出版集團

● 作者 | 王輝耀，苗綠

圖書介紹

《我向世界說中國》是由全球化智庫（CCG）主任王輝耀和秘書長苗綠基于“世界新格局下的中國對外敘事及話語權重塑”問題研究的重要成果，由中信出版集團出版。據悉，該書講述了全球化智庫近年來立足芒克辯論會、慕尼黑安全會議、巴黎和平論壇、達沃斯論壇等知名國際舞臺，與各國政商學界知名人士暢談國際時局與未來趨勢，回應各方對于中國的關切和質疑，詮釋中國的發展模式，降低外界對中國的誤解，通過多層次、多主體、多元化、多渠道國際交流及傳播，以全球視野講述時代中國，積極塑造可信可愛可敬的中國形象的生動故事。同時，本書立足國際形勢變化和全球傳播新格局，針對中國應當如何開展對外交流和傳播工作、如何創新外宣方式講好中國故事等問題進行了深入淺出的剖析。