發(fā)生外傷，一定要打“破傷風(fēng)針”嗎？是否打針，評(píng)估兩個(gè)方面

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兒童天性好動(dòng)、好奇心強(qiáng)，在日常玩耍中，難免遭遇外傷，面臨感染破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌引發(fā)，是一種急性特異性中毒性疾病，病死率極高。重癥患者若缺乏及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)，病死率接近100%。即便經(jīng)過(guò)積極的綜合治療，全球范圍內(nèi)破傷風(fēng)患者的病死率仍達(dá)30%～50%。

作為外傷高發(fā)人群，兒童的破傷風(fēng)預(yù)防必須科學(xué)、規(guī)范。現(xiàn)實(shí)中，不少人在破傷風(fēng)預(yù)防的問(wèn)題上存在認(rèn)知誤區(qū)，其中最常見(jiàn)的，就是不分傷口情況，給受傷兒童常規(guī)注射“破傷風(fēng)針”，即破傷風(fēng)抗毒素TAT或破傷風(fēng)免疫球蛋白TIG。而注射不當(dāng)不僅會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還可能帶來(lái)比破傷風(fēng)本身更大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于如何科學(xué)使用“破傷風(fēng)針”，《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2024年版）》《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》等權(quán)威文獻(xiàn)中都有明確規(guī)定。

破傷風(fēng)的“真面目”

破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌屬于革蘭陽(yáng)性專性厭氧菌，廣泛存在于土壤、塵埃、動(dòng)物糞便及人類腸道中。它的芽孢抵抗力極強(qiáng)，在干燥環(huán)境中可存活數(shù)年。碘伏、過(guò)氧化氫等普通消毒劑難以將其殺滅，通常需要100攝氏度高溫持續(xù)加熱1小時(shí)，才能完全將其滅活。

這些細(xì)菌一旦通過(guò)皮膚或黏膜破口侵入人體，便會(huì)在深窄穿刺傷、污染傷口等厭氧環(huán)境中興風(fēng)作浪，大量繁殖并產(chǎn)生強(qiáng)烈的神經(jīng)毒素，不可逆地結(jié)合脊髓和腦干受體，導(dǎo)致患者全身骨骼肌出現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)直與陣發(fā)性痙攣，威脅生命健康。而且，破傷風(fēng)治愈后人體無(wú)法形成免疫力，若不進(jìn)行主動(dòng)免疫，仍可能復(fù)發(fā)或再次發(fā)病。

兒童免疫常見(jiàn)誤區(qū)

01

被動(dòng)免疫制劑濫用。不少人認(rèn)為只要有外傷，哪怕只是輕微的擦傷，就必須注射“破傷風(fēng)針”。殊不知，被動(dòng)免疫僅能短期應(yīng)急，并非所有外傷都需要。

02

“24小時(shí)時(shí)效”誤解。很多人覺(jué)得外傷后24小時(shí)內(nèi)沒(méi)接種免疫制劑就沒(méi)有效果了，甚至部分醫(yī)療單位會(huì)拒絕為受傷超過(guò)24小時(shí)的患者提供預(yù)防服務(wù)。實(shí)際上，破傷風(fēng)的潛伏期多為3～21天，最短1天，極少數(shù)長(zhǎng)達(dá)半年，只要傷者未發(fā)病，傷后2周內(nèi)應(yīng)用免疫制劑均有預(yù)防作用，24小時(shí)并非絕對(duì)的時(shí)間界限。

03

忽視非外傷性感染風(fēng)險(xiǎn)。肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、體內(nèi)異物取出等非外傷性損傷，也可能引發(fā)破傷風(fēng)。因?yàn)槠苽L(fēng)梭狀芽孢桿菌大量存在于人體腸道，腸道破裂會(huì)增加腹腔和手術(shù)切口的污染風(fēng)險(xiǎn)，未完成主動(dòng)免疫的患者要及時(shí)采取預(yù)防措施。

04

過(guò)度依賴被動(dòng)免疫。很多人認(rèn)為打了“破傷風(fēng)針”就萬(wàn)事大吉，但破傷風(fēng)抗毒素TAT僅能中和細(xì)菌釋放的外毒素，對(duì)細(xì)菌本身的生長(zhǎng)繁殖毫無(wú)影響，且半衰期僅有5～7天，最短只有10～14小時(shí)，反復(fù)注射失效更快。破傷風(fēng)免疫球蛋白TIG半衰期雖長(zhǎng)至25天，但也僅能維持2～3周的保護(hù)。而破傷風(fēng)的潛伏期可能超過(guò)疫苗的保護(hù)期，單次被動(dòng)免疫無(wú)法提供持久保護(hù)，也不能完全避免發(fā)病。

打不打針，評(píng)估兩方面

兒童外傷后是否需要接種疫苗或被動(dòng)免疫制劑，關(guān)鍵要抓住傷口風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和既往免疫史兩個(gè)方面，結(jié)合具體情況做出精準(zhǔn)判斷。

傷口風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

低風(fēng)險(xiǎn)傷口是指6小時(shí)內(nèi)接受醫(yī)療處理的淺表傷口。這類傷口未接觸泥土、人或動(dòng)物糞便、哺乳動(dòng)物唾液等污染物，污染程度輕，不易形成厭氧環(huán)境，清創(chuàng)效果可靠。而高風(fēng)險(xiǎn)傷口的情況復(fù)雜得多。

高風(fēng)險(xiǎn)傷口是指?jìng)谠?小時(shí)內(nèi)未及時(shí)接受醫(yī)療處理；接觸過(guò)上述污染物；傷口屬于穿刺傷、撕脫傷、擠壓傷、火器傷、燒燙傷、凍傷；傷口內(nèi)有未去除的異物，存在缺血或壞死組織，或者已經(jīng)出現(xiàn)感染征象等。這類傷口受污染重，易形成厭氧環(huán)境，清創(chuàng)難度較高。

既往免疫史

被動(dòng)免疫就是通過(guò)輸入外源性抗體快速獲得短期免疫力，主要用于應(yīng)急預(yù)防或治療，起效快但保護(hù)時(shí)間短（TAT保護(hù)2～4天，TIG保護(hù)2～3周）。需要注意的是，TAT過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為5%～30%，致死率約1/10000；TIG過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率較低，約為0.2%。被動(dòng)免疫僅適用于特定的高風(fēng)險(xiǎn)情況，不可常規(guī)使用。

主動(dòng)免疫是接種破傷風(fēng)類毒素疫苗（TTCV），獲得持久性免疫力，這是預(yù)防破傷風(fēng)的核心手段。雖然主動(dòng)免疫起效較慢，注射后約2周，抗體才能達(dá)到保護(hù)水平，但全程免疫后保護(hù)作用可持續(xù)5～10年（免疫功能受損兒童抗體衰減更快）。我國(guó)對(duì)兒童的主動(dòng)免疫程序?yàn)?月齡、4月齡、5月齡各接種1劑百白破疫苗，18月齡加強(qiáng)1劑，6歲接種1劑白破疫苗。完成這5劑接種屬于全程免疫，能為兒童構(gòu)建起堅(jiān)實(shí)的免疫屏障。

本文作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科主治醫(yī)師 王躍 副主任醫(yī)師 孫俊

本文來(lái)源：大眾健康雜志微信公眾號(hào)

編輯 | 康曉杰

校審 | 孫茜

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