降尿酸藥物如何選用？詳解3種臨床常用的降尿酸藥物

別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他是臨床較為常用的降尿酸藥物，那么這3種藥物適用于哪些人？腎功能不全的人可以用嗎？

三種藥物的適用人群

推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥；單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯用（表1）。

表1 三種藥物的適用人群

腎功能不全患者如何調整3種藥物的劑量？

操作要點：需注意3期以上慢性腎臟病（CKD）患者使用降尿酸等藥物時，應根據估算的腎小球濾過率（eGFR）減量使用，詳情見表2。

表2 腎功能不全患者降尿酸藥物的劑量調整

注：eGFR為腎小球濾過率

合并常見疾病，降尿酸藥物應該如何使用？

高尿酸血癥（HUA）是常見病，長期HUA不僅可導致痛風、腎結石及腎功能損害，還常與心血管疾病、代謝性疾病、神經系統疾病等其他系統性損害的發生和發展密切相關。為及時識別HUA相關損害的高危人群并進行規范管理，明確哪些HUA患者可推薦藥物降尿酸治療（ULT）并提出具體方案（如給藥時機、藥物選擇和治療目標等），中華醫學會風濕病學分會和中國初級衛生保健基金會風濕免疫專委會組織國內相關專家制訂了《高危高尿酸血癥藥物降尿酸治療專家共識（2025版）》。

臨床問題：HUA合并痛風患者是否推薦ULT？

推薦意見：對于HUA合并痛風的患者，若痛風發作每年≥2次，推薦啟動ULT；若既往痛風發作≥2次，但每年≤1次，可考慮啟動ULT；若僅有1次痛風發作且CKD≥3期、血尿酸水平＞540 μmol/L或腎結石患者可考慮啟動ULT；若出現痛風石或影像學顯示有痛風引起的關節損傷患者，推薦啟動ULT。

臨床問題：HUA合并腎結石患者是否推薦ULT？

推薦意見：對于無癥狀HUA合并腎結石的患者，可考慮啟動ULT以減少腎結石復發。

臨床問題：HUA合并CKD患者是否推薦ULT？

推薦意見：對于無癥狀HUA合并3~4期CKD的患者，可考慮啟動ULT以延緩腎功能下降，降低痛風發作和心血管事件風險。

臨床問題：HUA合并高血壓患者是否推薦ULT？

推薦意見：對于無癥狀HUA合并高血壓患者，可考慮啟動ULT以保護心臟功能。操作要點：降壓藥優先考慮選擇具有促進尿酸排泄作用的降壓藥，包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦、厄貝沙坦和奧美沙坦）和鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），盡量避免使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。

臨床問題：HUA合并冠心病患者是否推薦ULT？

推薦意見：對于無癥狀HUA合并冠心病且需進行冠狀動脈介入術的患者，可考慮啟動ULT以保護腎功能。操作要點：心血管藥物可優先考慮選擇同時具有降尿酸作用的藥物，如阿托伐他汀、辛伐他汀；小劑量阿司匹林可能會輕微升高血尿酸水平，但考慮其抗血小板作用，不可替代時可酌情繼續使用；應盡量避免使用替格瑞洛。

臨床問題：HUA合并慢性心力衰竭患者是否推薦ULT？

推薦意見：對于無癥狀HUA合并慢性心力衰竭的患者，可考慮啟動ULT以改善心功能，降低全因死亡風險。操作要點：心力衰竭的治療可優先考慮具有降尿酸作用的心血管藥物，如新型抗心衰藥物包括血管緊張素受體-神經肽酶抑制劑和?鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑。在有替代藥物的情況下，應盡量避免使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。

臨床問題：HUA合并2型糖尿病患者是否推薦ULT？

推薦意見：對于無癥狀HUA合并2型糖尿病的患者，可考慮啟動ULT以改善胰島素抵抗，保護腎功能，降低全因死亡、心血管或非心血管死亡風險。操作要點：降糖藥優先考慮選擇同時具有降尿酸作用的藥物，如?鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑和胰島素增敏劑（如吡格列酮）。

臨床問題：HUA合并腦卒中患者是否推薦ULT？

推薦意見：對于無癥狀HUA合并腦卒中患者，可考慮啟動ULT以改善血管及神經功能狀態。操作要點：心腦血管藥物優先考慮具有降尿酸作用的藥物，如阿托伐他汀、辛伐他汀；小劑量阿司匹林可能會輕微升高血尿酸水平，但考慮其抗血小板作用，不可替代時可繼續使用。

參考文獻：
[1]中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會全科醫學分會，等.痛風及高尿酸血癥基層診療指南（實踐版·2019）[J].中華全科醫師雜志，2020，19（06）：486-494.
[2]中華醫學會風濕病學分會，中國初級衛生保健基金會風濕免疫專委會.高危高尿酸血癥藥物降尿酸治療專家共識（2025版）[J].中華醫學雜志，2025，105（29）：2469-2482.

作者丨呂雄