“十五五”商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的路徑探討

“十四五”收官之際，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)交出了一份規(guī)模與轉(zhuǎn)型并行的成績(jī)單：總保費(fèi)從2019年的7000億元臺(tái)階攀升至2024年底的9774億元，同比增長(zhǎng)8.2%。然而成績(jī)背后，制度定位模糊、產(chǎn)品同質(zhì)化、技術(shù)支撐不足等深層矛盾仍待破解。面向“十五五”，如何承接既有基礎(chǔ)、突破發(fā)展瓶頸，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量躍升，成為行業(yè)亟待回答的重要命題。

當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸，本質(zhì)是“規(guī)模紅利”向“質(zhì)量紅利”轉(zhuǎn)型中的結(jié)構(gòu)性矛盾。

制度層面，盡管國(guó)家多次在政策層面明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的重要地位，但其制度定位仍顯模糊，補(bǔ)充保障功能尚未有效釋放。2023年商業(yè)健康險(xiǎn)賠付3600億元，僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的4%，遠(yuǎn)低于法國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家10%的水平。

產(chǎn)品層面，同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)陷入“低水平內(nèi)卷”，不僅壓縮行業(yè)利潤(rùn)空間，更導(dǎo)致老年人、慢性病患者等“非標(biāo)體”及新市民群體的保障需求難以得到滿足。

技術(shù)支撐層面，醫(yī)療與商保信息互通不足，大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)應(yīng)用滯后，疊加商保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判能力薄弱，醫(yī)險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)效果不佳，制約了風(fēng)險(xiǎn)管控與服務(wù)升級(jí)。

“十五五”時(shí)期，政策紅利與市場(chǎng)需求的雙重驅(qū)動(dòng)為商業(yè)健康險(xiǎn)破局提供了歷史機(jī)遇。《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》（以下簡(jiǎn)稱《“十五五”規(guī)劃建議》）明確提出健全“三醫(yī)”協(xié)同機(jī)制，2025年國(guó)家醫(yī)保局與人社部聯(lián)合發(fā)布的商保創(chuàng)新藥目錄，更從藥品保障層面打通商保與醫(yī)保銜接的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。行業(yè)需立足三大方向精準(zhǔn)發(fā)力，構(gòu)建與基本醫(yī)保互補(bǔ)協(xié)同的高質(zhì)量發(fā)展格局。

一是厘清保障邊界、優(yōu)化產(chǎn)品供給。進(jìn)一步完善支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的體制機(jī)制與全要素服務(wù)支撐，明確其在多層次醫(yī)療保障體系中的職能定位與責(zé)任邊界，推動(dòng)與基本醫(yī)保的高效銜接。相關(guān)主管部門應(yīng)出臺(tái)更加明確、系統(tǒng)的政策指導(dǎo)文件，一方面引導(dǎo)商業(yè)健康險(xiǎn)回歸保障本源，強(qiáng)化對(duì)基本醫(yī)保未覆蓋費(fèi)用的補(bǔ)充保障功能，支持開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；另一方面鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司豐富產(chǎn)品類型，優(yōu)化產(chǎn)品供給。

開(kāi)發(fā)綜合性保障產(chǎn)品，發(fā)展中高端健康險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)涵蓋醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)及津貼等綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提升保障廣度與深度。保障層級(jí)上，應(yīng)形成“普惠型—中端型—高端型”的梯度布局：百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可向中端市場(chǎng)升級(jí)，與惠民保形成錯(cuò)位；高端醫(yī)療險(xiǎn)則聚焦高凈值人群，整合國(guó)際醫(yī)療資源與全周期健康管理服務(wù)。

產(chǎn)品設(shè)計(jì)進(jìn)一步精細(xì)化，針對(duì)特定疾病與保險(xiǎn)責(zé)任，為不同社會(huì)群體定制個(gè)性化保障方案。保險(xiǎn)公司可參考各地門診慢性病、重大疾病等病種清單及醫(yī)保政策，精準(zhǔn)把握各地高需求病種的保險(xiǎn)定價(jià)策略，深入剖析醫(yī)療與藥品費(fèi)用的保障成本，探索特定疾病保險(xiǎn)的可行性。同時(shí)可考慮針對(duì)新市民、新業(yè)態(tài)從業(yè)者等群體，開(kāi)發(fā)場(chǎng)景適配的專屬產(chǎn)品。

在保障人群方面要進(jìn)一步挖掘行業(yè)潛力。保險(xiǎn)公司可以探索將參保范圍放寬至慢性病和亞健康等次標(biāo)體人群、老年人群、兒童等，拓寬市場(chǎng)范圍。針對(duì)慢病人群，可開(kāi)發(fā)慢病版健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，針對(duì)不同既往癥患者設(shè)計(jì)不同保障計(jì)劃，設(shè)置既往癥人群遞延賠付等條款；針對(duì)老年人群，可開(kāi)發(fā)獨(dú)立的老年健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，針對(duì)老年人多發(fā)病設(shè)計(jì)專屬藥品保障，從慢病、大病角度保障老年風(fēng)險(xiǎn)。

二是激活團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)潛力。相較于個(gè)人健康險(xiǎn)，團(tuán)險(xiǎn)憑借風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)優(yōu)勢(shì)，能有效降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)與管理成本，在國(guó)際上已成為企業(yè)員工保障的主流模式。

“十五五”時(shí)期可以從三方面推動(dòng)團(tuán)險(xiǎn)提質(zhì)擴(kuò)容：構(gòu)建與基本醫(yī)保分工清晰、銜接有序的制度框架；優(yōu)化保障與籌資機(jī)制，聚焦基本醫(yī)保外自費(fèi)負(fù)擔(dān)及多層次醫(yī)療服務(wù)，探索“單位+個(gè)人”“保險(xiǎn)+賬戶”“短期+長(zhǎng)期”“固定+可選”等多元靈活的籌資模式；完善運(yùn)行支撐，參考企業(yè)年金整合經(jīng)驗(yàn)，整體規(guī)劃籌資、保障范圍、資金管理、理算支付及組織管理，建立科學(xué)目錄、定點(diǎn)機(jī)制和議價(jià)體系，并銜接基本醫(yī)保，推進(jìn)協(xié)議支付和戰(zhàn)略性支付機(jī)制。

三是強(qiáng)化產(chǎn)業(yè)協(xié)同。《“十五五”規(guī)劃建議》明確提出，要加快建設(shè)健康中國(guó)，健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療，支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展。這一戰(zhàn)略部署為商業(yè)健康險(xiǎn)深度參與醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)、強(qiáng)化與醫(yī)療和醫(yī)藥體系的協(xié)同提供了重要政策指引。

應(yīng)進(jìn)一步完善與創(chuàng)新支付、報(bào)銷機(jī)制，提升保障精準(zhǔn)性與藥品可及性。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與藥企探索按療效付費(fèi)、費(fèi)用共擔(dān)等新型支付協(xié)議，對(duì)高值創(chuàng)新藥實(shí)施單獨(dú)預(yù)算管理，并建立DRG/DIP除外支付與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，推廣“商保直付”“一站式清分”，實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)院或藥店購(gòu)藥時(shí)無(wú)須墊資，由保險(xiǎn)公司直接結(jié)算，降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升服務(wù)便捷性。

與此同時(shí)，繼續(xù)深化多方合作與服務(wù)融合，構(gòu)建“醫(yī)—藥—險(xiǎn)”一體化健康生態(tài)。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極向“醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療健康管理”的創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式轉(zhuǎn)型，對(duì)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行縱向延伸，打造“保健—治療—康復(fù)—照護(hù)”全流程健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈；針對(duì)不同人群需求，提供差異化增值服務(wù)，如專家會(huì)診、用藥指導(dǎo)、送藥上門、海外醫(yī)療等；同時(shí)，加強(qiáng)與藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三方服務(wù)商合作。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司嘗試從與部分私立醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康檢查護(hù)理機(jī)構(gòu)等簽署合作協(xié)議開(kāi)始，逐步向公立醫(yī)院擴(kuò)展，提升對(duì)創(chuàng)新藥械、新療法的信息傳遞與配套服務(wù)能力，破解“找藥難、用藥難”痛點(diǎn)；建設(shè)多部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商保系統(tǒng)信息互通，并加強(qiáng)信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和數(shù)據(jù)安全監(jiān)管。（ZGYB2026.02）

作者 | 朱銘來(lái) 南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、教授

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 符媚茹 何作為

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