萎縮性胃炎腸化預(yù)警，醫(yī)生解析胃癌風(fēng)險(xiǎn)，你了解嗎？

　脾胃病科門診經(jīng)常碰到有患者拿著胃鏡病理報(bào)告，見面就問：

　　“大夫，一定給我好好看看，我是萎縮性胃炎伴腸化，已經(jīng)離胃癌不遠(yuǎn)了，中醫(yī)能不能治呀？”

　　2020年6月接診一個(gè)中年男性患者，在內(nèi)蒙古當(dāng)?shù)丶氨本┻M(jìn)行多次胃鏡檢查，均提示“萎縮性胃炎，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?”，病理顯示“胃竇、胃體廣泛萎縮及腸化生，不典型增生”。患者為此寢食難安，輾轉(zhuǎn)奔波于多家醫(yī)院，本次就診我科并要求入院是想尋求中醫(yī)藥治療。

　　該患者不分以前的胃鏡、病理檢查報(bào)告

　　接診患者的第一印象：他很熟悉自己的病情，就診經(jīng)歷曲折，治療意愿迫切。同時(shí)有些焦慮緊張，淡定外表下有明顯的恐癌心理。

　　我們告訴他，首先會(huì)對(duì)他的病情進(jìn)行全面、細(xì)致的評(píng)估，同時(shí)配合中醫(yī)藥治療。

　　那么，“慢性萎縮性胃炎、腸化生”究竟是一種什么“病”呢？如何評(píng)估胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呢？

　　01

　　什么是慢性萎縮性胃炎？

　　慢性萎縮性胃炎，是慢性胃炎的一種類型，是指胃壁四層結(jié)構(gòu)中最內(nèi)層的黏膜由于炎癥損傷導(dǎo)致黏膜固有的腺體減少（萎縮）或者被腸化生腺體替代，通常由淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)。不同地區(qū)和國(guó)家患病率各不相同。我國(guó)內(nèi)鏡檢查中診斷萎縮性胃炎的比例為17.7%，病理檢查中診斷萎縮占25.8%。

　　患病率隨年齡增加而上升，因此，有人認(rèn)為它是中老年胃粘膜的退行性改變，是一種“半生理”現(xiàn)象。

　　02

　　萎縮性胃炎的癌變風(fēng)險(xiǎn)較低，但還要看萎縮的程度和范圍

　　萎縮性胃炎的癌變風(fēng)險(xiǎn)一般較低，研究顯示萎縮性胃炎每年的癌變率是0.1%，腸化生的癌變率為0.25%。該病的癌變風(fēng)險(xiǎn)與萎縮的部位有關(guān)，局限于胃竇部的萎縮和/或腸化，其癌變風(fēng)險(xiǎn)很低。

　　胃體、胃底（即胃的上2/3）為主的萎縮性胃炎，尤其是程度嚴(yán)重時(shí)，胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

　　所以，不能見到萎縮性胃炎就恐慌，還要看萎縮的具體范圍和嚴(yán)重程度，重度萎縮、胃體胃底的萎縮患者才是我們關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象。

　　03

　　“腸化生”是長(zhǎng)期慢性炎癥刺激下的自我保護(hù)、自我適應(yīng)

　　腸化生（全稱“腸上皮化生”）是指原有的胃黏膜上皮細(xì)胞被類似腸黏膜上皮細(xì)胞所替代的一種病理改變，是胃粘膜上皮在長(zhǎng)期慢性炎癥損傷下的自我保護(hù)、自我適應(yīng)，也是萎縮性胃炎的重要上皮變化。萎縮性胃炎、腸化生的發(fā)生與幽門螺桿菌（Hp）感染、胃癌家族史、胃十二指腸反流、自身免疫等多種因素有關(guān)。

　　04

　　不是所有的腸化生都有癌變風(fēng)險(xiǎn)，要看具體類型和部位

　　腸化生分為4種類型：

　　①完全性小腸型化生、

　　②不完全性小腸型化生、

　　③完全性結(jié)腸型化生、

　　④不完全性結(jié)腸型化生。其中小腸型化生屬于炎癥反應(yīng)范疇，不具備惡變風(fēng)險(xiǎn)，而結(jié)腸型化生與胃癌發(fā)生有一定關(guān)系。多次中國(guó)慢性胃炎共識(shí)均強(qiáng)調(diào)重視腸化生的范圍，范圍越大、程度越重，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越大。腸化生部位與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，胃竇部局灶的腸化生沒有什么風(fēng)險(xiǎn)，胃體部腸化生患者胃癌風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

　　05

　　“腸化生”是否屬于癌前病變還存在爭(zhēng)議

　　腸化生是否屬于癌前病變還存在爭(zhēng)議，但不完全性結(jié)腸型化生一直受到廣泛關(guān)注。上皮內(nèi)瘤變（異型增生）是最明確、最直接的癌前病變，是胃癌二級(jí)預(yù)防的重要對(duì)象，萎縮性胃炎和腸化生是其發(fā)生的重要背景和基礎(chǔ)。

　　06

　　對(duì)萎縮性胃炎、腸化生進(jìn)行精細(xì)檢查，可科學(xué)評(píng)估胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

　　胃鏡報(bào)告的結(jié)論部分一般寫著“慢性萎縮性胃炎，伴腸化生……”，

　　這是內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性診斷，與病理符合率約60-70%。

　　病理是診斷萎縮性胃炎、腸化生的金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有的病理報(bào)告一般比較簡(jiǎn)單，僅顯示活檢的部位、病變程度等，這對(duì)判斷胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不夠的。

　　我們需要通過開展精細(xì)內(nèi)鏡檢查和規(guī)范病理診斷獲得更多關(guān)于病變范圍、類型和嚴(yán)重程度的信息。

　　據(jù)此，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，制定個(gè)體化的監(jiān)測(cè)策略，并給予中西藥干預(yù)，以延緩或逆轉(zhuǎn)病變，實(shí)現(xiàn)有效的胃癌二級(jí)預(yù)防。

　　與此同時(shí)，可以避免眾多低風(fēng)險(xiǎn)患者盲目的檢查和無(wú)意義過度的治療，減少恐慌，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用。

　　出于以上考慮，該患者入院后，我們陸續(xù)安排了如下檢查：

　　1. 胃鏡檢查

　　麻醉精查胃鏡（放大內(nèi)鏡+染色）檢查結(jié)果提示：胃竇、胃角、胃體局部褪色改變，環(huán)周可見地圖狀、凹陷性斑狀發(fā)紅。

　　胃鏡結(jié)果診斷為慢性萎縮性胃炎（O-2）伴腸化生，伴L(zhǎng)GIN？伴糜爛，伴膽汁反流，活動(dòng)性炎，胃潰瘍瘢痕，Hp陰性。

　　該患者有典型的萎縮性胃炎、腸化生粘膜改變，

　　病變范圍涉及胃竇、胃體，并有活動(dòng)性炎癥表現(xiàn)

　　2. 病理常規(guī)診斷+腸化生分型+免疫組化

　　多處活檢病理結(jié)果均提示中度萎縮性胃炎、中度腸化，部位涉及胃竇、胃體。腸化分型和免疫組化提示大部為小腸型腸化，屬炎癥反應(yīng)性。未見異形增生，活動(dòng)性炎癥較重。

　　3. 血清學(xué)檢測(cè)

　　（1）胃癌篩查三項(xiàng)

　　以上結(jié)果提示胃體、胃竇廣泛粘膜萎縮。

　　（2）胃腸相關(guān)腫瘤標(biāo)志物：結(jié)果正常。

　　（3）幽門螺桿菌抗體：陽(yáng)性。

　　4. 13C呼氣試驗(yàn)

　　13C呼氣試驗(yàn)DOB%=-0.3%,胃鏡下快速尿素酶陰性，提示無(wú)Hp現(xiàn)癥感染。追問病史，患者數(shù)年前曾有Hp感染，已成功根除。

　　5. 結(jié)論匯總

　　胃竇、胃體廣泛萎縮、腸化，合并有胃粘膜糜爛、活動(dòng)性炎癥、膽汁反流，未見腫瘤性的粘膜改變，腸化生為癌變風(fēng)險(xiǎn)較低的小腸型化生。既往外院診斷的不典型增生亦屬炎癥反應(yīng)性，和Hp感染有關(guān)，為典型除菌后改變。

　　6. 制定個(gè)體化的治療和監(jiān)測(cè)方案

　　由于萎縮、腸化較廣泛仍需1年復(fù)查一次胃鏡，積極治療胃粘膜炎癥，中西醫(yī)結(jié)合治療有望促進(jìn)病變消退。

　　一般身體寒氣多的人，大多陰陽(yáng)失去平衡，膽囊收縮機(jī)能減弱，膽囊不能完全排空，膽汁分泌減少，食物在腸胃滯留 時(shí)間久，就會(huì)產(chǎn)生胃酸多，脹氣多，出現(xiàn)胃脹打嗝的情況，另外膽為中正之官，主決斷也，膽不好容易產(chǎn)生心煩氣燥 ，膽小怕事，缺乏主動(dòng)，失眠多夢(mèng)等

　　根本的原因在于平時(shí)的飲食不規(guī)律，生活方式不科學(xué)導(dǎo)致的，有時(shí)間到農(nóng)村去挖一點(diǎn)灌南苦菜，回來(lái)燒湯煮水喝，紅糖要加一點(diǎn)，趁熱喝，不要喝冷的，原產(chǎn)地連云港灌南，葉子背面有白色絮狀物，晚上也不要熬夜，早點(diǎn)休息哦，少食多餐。

　　得知診斷結(jié)論后，患者的焦慮情緒一下子消退了大半，因?yàn)榧韧鶝]有人做過這樣細(xì)致的診斷，沒有人對(duì)他胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。