【關注】4月1日起，全國醫保監管升級！

今年4月1日起，全國欺詐騙保行為將面臨全鏈條精準打擊。

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國家醫保局發布新規

首次將長護險使用監管納入適用范圍

2月13日，國家醫保局公布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）（全文見文末），自2026年4月1日起施行。

該《實施細則》是依據2021年施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》，國家醫保局根據工作實際，制定了實施細則，對倒賣回流藥、串換醫保藥品、虛假就醫等欺詐騙保行為全鏈條精準打擊。

值得注意的是，《實施細則》首次將長期護理保險基金使用監管納入適用范圍。

長期護理保險被稱為社保“第六險”，旨在為失能人員提供基本生活照料和醫療護理服務，減輕家庭經濟與照護負擔。

日前，國家醫保局召開的2026年全國醫療保障系統黨風廉政建設和反腐敗工作會議上，就提出了“要全面推行長期護理保險”。

《實施細則》首次將長期護理保險基金使用監管納入適用范圍，填補了長護險監管空白，對應對人口老齡化、減輕失能家庭照護負擔的問題意義重大。

此外，《實施細則》對欺詐騙保行為的處罰力度也有明顯提升。

例如，定點醫藥機構及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的；組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售等情形，都將按照“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”的情形進行處罰，處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停醫藥機構相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

定點醫藥機構未按照規定使用藥品耗材追溯碼，拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。

《實施細則》對智能監管體系方面進行升級。要求健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。

定點醫藥機構應當加強信息化建設，按照醫療保障信息化建設要求，積極應用醫保碼（醫保電子憑證）、視頻監控、醫療保障信息業務編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息。

02

“專項飛檢”“點穴式飛檢”

2026醫保基金監管全面升級

進入2026年以來，國家相關部門針對醫保基金監管已釋放諸多信號。

近日，2026年全國醫療保障系統黨風廉政建設和反腐敗工作會議召開，提出要及時防范化解風險挑戰，深化醫保基金管理突出問題專項整治，嚴肅查處基金赤字問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

1月26日，中央紀委國家監委會議指出，將著力整治醫保基金管理等領域突出問題。

1月29日，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、國家衛健委等9部門聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作總結暨2026年工作部署會，明確提出要更加堅持嚴的基調，鞏固高壓態勢。嚴查嚴打違法違規使用醫保基金行為。

2月2日，國家醫保局發布《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》，提出要持續加大飛行檢查力度，統籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現飛行檢查全面覆蓋全國所有省份。

多重監管舉措疊加和密集部署、多部門力量聚合，2026年醫保基金監管將迎來全方位、多層次、立體化的全面升級。

同時，科技賦能也是2026年醫保監管手段升級的亮點之一。

在國家醫療保障局發布的《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》中重點提到“創新探索人工智能等前沿技術和新場景監管應用”。要求持續加大各類大數據監管模型的研發應用力度，以典型違法違規行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數據監管模型矩陣。

持續創新拓展“人工智能+醫保監管”的實踐路徑和應用場景，探索“人工智能+影像識別”“人工智能+病例判讀”“人工智能+醫保規則”等。

持續推進反欺詐大數據監管試點成果的轉化應用，各地成熟的監管模型經國家醫保局驗證有效后嵌入國家醫保信息平臺，推廣應用至全國。

多措并舉下，醫保基金全方位監管格局正在形成。此次《實施細則》的出臺，進一步細化了醫保基金監管方面行政執法裁量基準，為2026年醫保基金監管全面升級奠定了堅實基礎。

信息來源：賽柏藍器械

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