天津
整理：雨過天晴
審核：張蕻梅教授、錢哲教授、鷹版
2月9日,第十一期“肺常守護，北京胸科醫(yī)院MDT云端護航行動”線上會診活動如約而至。來自腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科及病理科的六位專家，分別從不同維度和專業(yè)角度出發(fā)，融合多學(xué)科智慧，針對三例復(fù)雜小細胞肺癌病例進行了詳細解讀，并給出了全面、專業(yè)的診療建議。
為了幫助未能觀看直播的患者及家屬掌握核心內(nèi)容，小編特將此次會診中的精華內(nèi)容進行了系統(tǒng)梳理與匯總，希望能為更多患者提供參考借鑒。
線上會診申請流程：
添加小助手微信（微信號：yagw_help29），按要求提交詳細病歷，審核后告知結(jié)果，會診時患者可上線與專家直接交流5分鐘，詳細溝通病情。
觀看直播回放：
點擊文末左下方【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實際專家講述為主。
主持人
錢 哲教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心
會診專家
胡 瑛教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心
張 旭教授 北京胸科醫(yī)院放療科
董宇杰教授 北京胸科醫(yī)院病理科
高 遠教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心
王 豐教授 北京胸科醫(yī)院胸外科
李成海教授 北京胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心
病例一：高齡合并肺炎SCLC，免疫與放療如何兼顧？
患者概況：
77歲，女性，患有高血壓（服用纈沙坦）
既往史：2010年輸卵管良性腫瘤手術(shù)
身體狀態(tài)：失眠、便秘、腹脹，其余情況尚可，每天可散步6-8千步，生活可以自理。
2025.10.13因咳血到院檢查，CT平掃懷疑肺部腫瘤；
2025.10.15 進行CT肺部增強檢查&PET CT檢查并穿刺取病理。根據(jù)PET CT影像判斷為小細胞肺癌，伴有L5椎體、右側(cè)髂骨、左側(cè)股骨頭轉(zhuǎn)移、雙側(cè)肺門、縱隔、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左側(cè)腎上腺增粗伴高代謝（待排除）。
25.10.17根據(jù)穿刺病理檢測免疫組化結(jié)果確診小細胞肺癌。
入院診斷：
右肺小細胞癌 ，肺內(nèi)、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移
（廣泛期 cT4N3M1）
病理報告：2025年10月17日
（右肺）高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，傾向小細胞癌。
免疫組化結(jié)果：CD56(+)SyA(+)NSE(+)，CA(弱+)，Ki67(90%+)，TTF-1(+)，INSM1(-)，CK(點狀+)Vimentin((-)，CD34(-)，40()，NapsinA( )
基因檢測結(jié)果：未檢測出把靶向藥相關(guān)基因變異RB1基因變異：p.K462 變異頻率：43%。
影像報告PET/CT：2025年10月15日
治療經(jīng)過：
2025年12月19日，由于咳嗽繼續(xù)加重并伴隨夜間咳嗽氣喘無法平躺、日間無力及體溫升高、血氧飽和度下降再次入院檢查。CT平掃結(jié)果顯示主病灶從7*4.9CM，明顯進展（應(yīng)是炎癥反應(yīng)）。血象、C反應(yīng)蛋白、肝功等均顯示異常，但是細菌真菌病毒檢查均陰性。
2025年12月22日，經(jīng)過入院做抗生素、激素及止咳化痰霧化治療，肺部感染得到控制，病人體征體感慢慢恢復(fù)正常。CT檢查主病灶大小和19日檢查相同，水腫感染情況相對好轉(zhuǎn)。
2025-12-22 胸部CT（7cm x 4.9cm）
2025-12- 30 胸部CT（7cm x 4.9cm）
2026-1-16 胸部CT（6cm x 3.9cm）
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患者訴求：
1、繼續(xù)使用原免疫藥物維持治療，還是換成其他免疫藥物？
2、如果四化耐受較好，結(jié)合患者的年齡，是否有必要進行5-6化？
3、由于主病灶及縱膈肺門等縮小不夠明顯，根據(jù)病灶情況，是否可以介入治療主病灶？
4、放化療結(jié)束后選擇單免維持，還是采用口服依托泊苷+免疫+安羅替尼等組合？
5、如一線耐藥，身體條件和時間窗口允許，是否可以評估入組？入組和二線治療相比，哪個獲益更大？
6、主病灶因為炎癥住院再檢查CT時，出現(xiàn)增大，經(jīng)過消炎治療和第四次化療出現(xiàn)縮小，但仍比最初要大，是否說明炎癥沒有完全消退？
7、患者的ProGRP一直居高不下，但已從初診超過5000降至1740，但還是遠超出標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，有哪些提示意義？
董宇杰教授（病理科）
結(jié)合原單位免疫組化結(jié)果，患者診斷為典型的小細胞癌，CD56、Syn、NSE等神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)及TTF均呈陽性，Ki67指數(shù)高達90%，符合小細胞癌表現(xiàn)。患者初始腫瘤負荷較大，僅行穿刺活檢，腫瘤標(biāo)志物CEA輕度升高。鑒于穿刺組織量較少，病理診斷中需警惕復(fù)合性小細胞癌的可能。
李成海教授（影像科）
結(jié)合患者CT檢查，可見右肺門占位、縱隔及頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)腎上腺亦有代謝異常。對比12月15日、12月19日及1月16日的影像結(jié)果，1月16日病灶明顯好轉(zhuǎn)，肺門軟組織影較前逐漸縮小，相關(guān)實變范圍亦顯著減小（考慮合并放射性肺炎）。因本次未提供淋巴結(jié)相關(guān)詳細影像，暫無法判斷淋巴結(jié)情況。關(guān)于介入治療可行性，因患者病變位于肺門，且病灶已明顯縮小，加之肺門區(qū)域有重要血管、支氣管分布，無論冷消融或熱消融，均存在較高風(fēng)險且無法解決實際問題，所以建議后續(xù)在腫瘤內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，可考慮加用放療。
王豐教授（胸外科）
該患者為廣泛期小細胞肺癌，從胸外科角度而言，無法通過手術(shù)改善預(yù)后，需由放療科、腫瘤內(nèi)科各位教授聯(lián)合制定綜合治療方案。
高遠教授（腫瘤中心）
患者肺炎經(jīng)激素沖擊治療后控制良好，結(jié)合CT評估可見炎癥吸收佳，第五周期化療已重啟替雷利珠單抗免疫治療。個人建議，可觀察患者后續(xù)情況及肺部影像變化，若未再出現(xiàn)肺炎或其他不可耐受副反應(yīng)，可繼續(xù)使用替雷利珠單抗維持治療。
目前患者已完成第五周期化免聯(lián)合治療，臨床中需重點觀察廣泛期小細胞肺癌患者的治療副反應(yīng)與療效；若副反應(yīng)耐受良好，且第四周期較第二周期病情進一步緩解，可根據(jù)患者耐受性及療效，決定是否進行第五、六周期治療。
結(jié)合右肺門病灶明顯好轉(zhuǎn)、肺內(nèi)炎癥吸收良好的情況，贊成加用局部放療鞏固療效，放療結(jié)束后建議采用單免維持治療，此為臨床常規(guī)方案。患者年齡77歲，二線治療若除外臨床研究年齡上限限制，有入組機會可優(yōu)先考慮，相關(guān)新藥對比標(biāo)準(zhǔn)二線單藥方案，或能帶來更大獲益。
腫瘤標(biāo)志物proGRP可作為療效評價輔助指標(biāo)，患者該指標(biāo)從初始大于5000降至1400余，雖未達正常范圍，但下降趨勢明顯，結(jié)合影像評估可證實治療有效，無需過于糾結(jié)其是否降至正常范圍。
患者連線
感謝各位專家教授的詳細解答，讓我們明確了后續(xù)治療方向，現(xiàn)還有兩個疑問請教。
一是后續(xù)擬按建議評估放療，但患者年齡較大，擔(dān)心放療引發(fā)放射性肺炎，想了解該并發(fā)癥的發(fā)生概率；另外，患者于2月6日五化結(jié)束后，暫停治療（因春節(jié)想讓老人休息，未進行六化），進入單免維持階段，計劃正月后評估放療，想知道放療期間是否需要暫停免疫治療。
二是病理教授提及小細胞癌需警惕復(fù)合性可能，患者當(dāng)時穿刺取檢組織較少，擔(dān)心存在小細胞癌合并大細胞癌、鱗癌或腺癌的情況，想了解需進一步做哪些檢查以排除復(fù)合性病變的可能。
張旭教授（放療科）
局部放療對小細胞肺癌至關(guān)重要，即便患者為廣泛期小細胞肺癌（病變已轉(zhuǎn)移至骨、腎上腺等胸腔外部位），治療仍以全身治療為主，患者此前完成的五個周期化免聯(lián)合治療及目前的免疫維持治療，均符合指南推薦，方案規(guī)范正確。在全身治療后病灶明顯縮小的階段，加用局部放療是指南推薦的方案，有數(shù)據(jù)支持可提升治療效果，實現(xiàn)全身與局部治療兼顧。
關(guān)于放射性肺炎的顧慮，該并發(fā)癥客觀存在，亞洲人群發(fā)生率高于歐美人群，其發(fā)生與患者年齡（年齡越大風(fēng)險越高）、化療毒性積累、肺基礎(chǔ)疾病、既往肺炎癥史及同期免疫治療等因素相關(guān)。患者此前有肺炎癥史、化療及免疫治療史，且年齡較大，確實需重點關(guān)注。放療期間，若家屬顧慮較高，可暫停免疫治療（放療周期約1個月，可待放療結(jié)束后再恢復(fù)）；條件允許也可同期進行，但結(jié)合患者情況，更建議暫停1個周期。目前臨床采用適形調(diào)強放療，可根據(jù)腫瘤形狀精準(zhǔn)照射并調(diào)整射線強度，同時通過評估V5、V20、平均肺受量等指標(biāo)，保障正常肺組織安全。即便采取上述措施，仍有少數(shù)患者可能出現(xiàn)放射性肺炎，建議家屬與放療科醫(yī)生充分溝通，嚴格控制肺受量限值以提升安全性。
針對復(fù)合性小細胞癌的疑問，此類情況分為兩種：一是同時存在小細胞癌與其他類型腫瘤，二是小細胞癌治療后轉(zhuǎn)化為腺癌、大細胞癌等其他類型。結(jié)合患者目前治療情況，病灶持續(xù)縮小、治療規(guī)范有效，且暫無證據(jù)提示存在復(fù)合性病變，建議先按現(xiàn)有方案推進治療。穿刺活檢存在一定偶然性，可能因取檢部位局限未發(fā)現(xiàn)合并病灶，但當(dāng)前無需急于進一步檢查；若后續(xù)腫瘤出現(xiàn)增大或進展，可通過穿刺、氣管鏡等方式再次取檢明確病理類型；若家屬顧慮極高，也可在合適時機主動申請活檢等相關(guān)病理檢查。
患者連線
非常感謝各位專家的詳細清晰解答，我們將按建議推進下一步治療。另有一個疑問請教，關(guān)于放療醫(yī)院和醫(yī)生的選擇，我們了解到放療技術(shù)水平對治療效果影響較大，想請專家給一些建議，例如市級醫(yī)院是否適合為患者進行放療？
張旭教授（放療科）
放療行業(yè)專業(yè)性較強，對治療設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗、團隊協(xié)作（包括物理師、技術(shù)員擺位等）均有較高要求。總體而言，高級別大醫(yī)院及優(yōu)質(zhì)腫瘤中心，通常具備更悠久的診療歷史、豐富的臨床經(jīng)驗、先進的治療設(shè)備及完善的團隊配置，在放療治療效果和安全性上更具優(yōu)勢。
胡瑛教授（腫瘤中心）
該病例目前治療效果顯著，雖初期因主病灶大小測量存在疑慮，但結(jié)合1月16日CT影像可見，患者病灶較此前明顯好轉(zhuǎn)，且優(yōu)于12月15日影像表現(xiàn)。除主病灶改善外，雙肺整體亦明顯清晰干凈，說明免疫相關(guān)肺炎控制良好、病灶控制理想。綜上，個人也認可并同意目前的治療方案，家屬與患者的相關(guān)顧慮實屬正常，但當(dāng)前治療整體平穩(wěn)，建議家屬對現(xiàn)有治療方案保持信心。
病例二：合并風(fēng)濕病史，SCLC免疫不耐受后的治療選擇
患者概況：
患者為64歲男性；
2025年4月份咳嗽嚴重，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輸消炎藥20天后狀況緩解。但體重驟降20斤左右后到醫(yī)院做ct查出肺部惡性腫瘤。6月17日進行PET-CT檢查，確診右肺上葉小細胞肺癌（T3N2M0 IIIB期）。
治療過程：
第一次化療時間：7月11-7月15 依托泊苷+卡鉑
第二次化療時間：8月6日—8月10日 依托泊苷+順鉑+度伐利尤
第三次化療時間：8月30日—9月3日 依托泊苷+順鉑+度伐利尤
第四次化療時間：9月24日—9月28日 依托泊苷+順鉑
第五次化療時間：10月22日至10月26日，化療藥物為順鉑+依托泊苷
第六次化療時間：11月12日至11月17日，化療藥物為卡鉑+依托泊苷
治療效果：
右肺原發(fā)病灶縮小
2025年6月初診PET-CT
2026年2月最近一次PET-CT
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患者訴求：
1、第6次化療原發(fā)灶減小不明顯，后續(xù)是否可以手術(shù)？
2、如果不手術(shù)是否還有其他治療方式？
3、是否繼續(xù)免疫治療或者增加放療？
王豐教授（胸外科）
從外科角度判斷，該患者完成六次化療后再行手術(shù)，不符合治療指南要求。小細胞肺癌僅部分極早期患者可考慮手術(shù)，也有部分患者經(jīng)術(shù)前輔助治療、腫瘤縮小后雖可行手術(shù)，但多為解決嚴重咯血、疼痛等影響生活質(zhì)量的癥狀，而非改善生存。單純從生存角度而言，手術(shù)方案并不適用于該患者。
張旭教授（放療科）
該病例確診為局限期小細胞癌，無遠處轉(zhuǎn)移。對于此類病例，放療需更積極主動、提前介入，目前患者已完成六次化療且病灶縮小。從治療規(guī)范及指南來看，小細胞肺癌無論局限期還是廣泛期，均不推薦手術(shù)治療，其手術(shù)獲益遠不及非手術(shù)治療，無需過度糾結(jié)于手術(shù)方案。針對化療后仍存在的局灶殘存病灶，應(yīng)積極開展根治性放療，指南推薦可采用每日一次或每日兩次的放療方式。此外，放療后需長期維持免疫治療，這是小細胞肺癌患者實現(xiàn)長期生存的關(guān)鍵，不可中斷。
李成海教授（影像科）
觀察患者CT影像可見肺部結(jié)節(jié)，既往CT曾提示不排除外轉(zhuǎn)移可能。這些結(jié)節(jié)體積不大，最大者約9毫米（不足1cm），若結(jié)節(jié)無明顯變化，從影像角度而言，不首先考慮為轉(zhuǎn)移灶。除此之外，影像方面無其他補充意見。
董宇杰教授（病理科）
結(jié)合患者病理報告的HE染色結(jié)果及相關(guān)免疫組化指標(biāo)，小細胞癌診斷明確。患者未提供腫瘤標(biāo)志物結(jié)果，亦未行相關(guān)基因檢測，且治療效果不佳，病灶縮小不明顯。其治療效果不佳的具體臨床原因，需內(nèi)科醫(yī)生進一步判斷；此外，需考慮是否存在其他病理成分，以及腫瘤標(biāo)志物是否有相關(guān)提示。病理方面無其他補充意見。
高遠教授（腫瘤中心）
首先有個疑問，患者治療中僅聯(lián)合兩個周期免疫治療便停止，需明確停止原因是副反應(yīng)還是其他因素。治療觀點上，認同放療科意見，患者初始為局限期小細胞癌，經(jīng)六個周期治療后，影像提示病灶有明顯吸收好轉(zhuǎn)，目前正是放療介入的合適時機。放療結(jié)束后，需全面評估患者情況，若條件允許可考慮行PCI（預(yù)防性腦照射）；PCI完成后，若無治療禁忌，建議繼續(xù)行免疫維持治療。
患者連線
感謝各位專家的建議。患者停用免疫藥，是因使用兩個周期后引發(fā)風(fēng)濕性疾病，相關(guān)指標(biāo)至今未下降，遵當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議停藥。患者基因檢測結(jié)果為陰性，胃泌素釋放肽前體腫瘤標(biāo)志物自第二次化療后至今均正常。第六次化療后，患者因無法進行免疫維持治療，改為口服依托泊苷；一個月后復(fù)查，原發(fā)灶腫瘤增大，此前第六次化療后腫瘤曾明確失活，本次復(fù)查報告提示不除外炎性病變及病變可能。
主要咨詢兩個問題：一是患者曾出現(xiàn)腫瘤失活，目前疑似復(fù)發(fā)，選擇二線治療、直接化療還是放療更合適；二是是否需要進行預(yù)防性腦照射，還是待頭部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后再行局部治療？
張旭教授（放療科）
針對患者提出的兩個核心問題，首先要明確放療的必要性。局限期小細胞肺癌的治療原則是胸部放療介入越早越好，該患者并非是否需要做放療，而是已錯過最佳時機，若身體條件允許，強烈推薦盡快進行局部放療。關(guān)于免疫治療后續(xù)方案（換藥、減量等），建議參考內(nèi)科教授后續(xù)意見，需明確免疫治療是小細胞肺癌治療的重要突破，多項臨床試驗已證實其能顯著提升患者生存期。
關(guān)于預(yù)防性腦照射（PCI），國內(nèi)指南雖推薦全身治療效果理想者行PCI以提升生存期，但PCI可能損傷患者記憶力、反應(yīng)力，目前業(yè)內(nèi)存在爭議，相關(guān)臨床試驗仍在進行中（一組進行PCI，一組每3個月腦核磁隨訪、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移再進行頭部放療）。結(jié)合該患者此前治療效果不佳的情況，建議完成局部放療后，可以暫不進行PCI，改為每3個月一次腦核磁定期隨訪，此方案也同樣可行。
患者連線
患者使用兩個周期免疫藥物后，出現(xiàn)嚴重關(guān)節(jié)腫痛，無法下地活動。患者既往有風(fēng)濕病，但癥狀不明顯，使用免疫藥物后，風(fēng)濕病癥狀急劇加重，相關(guān)指標(biāo)超出正常標(biāo)準(zhǔn)數(shù)千倍。后續(xù)雖給予藥物及激素治療，但指標(biāo)始終未能得到控制，因此遵醫(yī)囑停用免疫藥物。
高遠教授（腫瘤中心）
針對該患者情況，后續(xù)免疫治療需格外慎重，風(fēng)濕免疫類疾病是選擇免疫藥物的重要考量因素。既往有風(fēng)濕免疫病史或正接受相關(guān)治療的患者，不建議聯(lián)合免疫治療。該患者治療中出現(xiàn)明顯風(fēng)濕指標(biāo)異常，使用免疫藥物的風(fēng)險較高，后續(xù)能否重啟免疫治療，需聯(lián)合相關(guān)科室進行全面檢查評估，且評估后需謹慎決策。
患者連線
若無法使用免疫治療，是否還有其他治療方案？年后為患者增加放療后，若進入治療空窗期，該空窗期是使用安羅替尼治療，還是采用其他合適方案？
高遠教授（腫瘤中心）
建議完成放療后，對患者病情進行全面評估，再決定后續(xù)治療方案。后線可選治療方案包括二線單藥化療藥物、安羅替尼等方案，需結(jié)合放療后局部病情控制情況綜合判斷。
胡瑛教授（腫瘤中心）
同意張旭教授、高遠教授的建議，該患者應(yīng)加用放療。結(jié)合病例情況，患者病理類型為小細胞肺癌，且屬于局限期，放療在局限期小細胞肺癌治療中具有重要作用，因此當(dāng)前重點建議進行放療。局限期小細胞肺癌常規(guī)推薦放化療后聯(lián)合免疫治療，但該患者前期使用免疫治療后明顯不耐受，基礎(chǔ)疾病無法耐受免疫治療，故同意高遠教授觀點，目前不建議重啟免疫治療。
關(guān)于放療后的空窗期是否需要治療，需結(jié)合患者放療后的具體病情綜合判斷：過度擔(dān)心空窗期病情變化而盲目積極治療，未必能給患者帶來臨床獲益。免疫治療無法進行的情況下，后續(xù)可選治療包括化療、小分子多靶點口服抗血管生成治療，但目前無法過早推薦，需待放療后根據(jù)病情評估結(jié)果，再制定下一步治療方案。
病例三：廣泛期SCL合并腦膜轉(zhuǎn)移：治療難點與突破方向
患者概況：
65歲男性，身高165cm，體重61kg，既往無基礎(chǔ)病；
患者2025年7月就診于湖南省直中醫(yī)院，腹部增強CT(2025-7-28)：肝實質(zhì)內(nèi)彌漫大小不等弱強化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。
2025年7月29頸胸增強CT：左下肺外基底段及左肺下葉前內(nèi)基底段新見腫塊，考慮惡性腫瘤（肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能性大）；左側(cè)胸膜局部增厚不均勻強化：考慮轉(zhuǎn)移；左鎖骨上窩、縱隔及左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能性大；左側(cè)第6后肋、胸椎及胸骨多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞：考慮骨轉(zhuǎn)移瘤，右側(cè)髂骨成骨性改變。肝實質(zhì)內(nèi)彌漫大小不等弱強化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大；余雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分新見，轉(zhuǎn)移待排，建議追蹤復(fù)查。
2025年7月30日頭部增強MRI：腦萎縮；顱內(nèi)未見異常強化灶。
確診為：左肺下葉小細胞癌（T2N3M1c IVB期），左肺門、縱隔及左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移；
其他診斷：慢性阻塞性肺疾病、雙肺間質(zhì)纖維化、左腎囊腫；
治療過程：
一線治療：2025-8-5 至2025-11-25行EP方案+阿替利珠單抗治療4周期，阿替利珠單抗維持治療2周期，地舒單抗治療骨轉(zhuǎn)移；
一線治療效果如下：
由于患者從后頸到前額陣發(fā)性頭暈頭痛，緊急入院檢查核磁（2026年1月12日）。化放同時患者頭暈、頭痛、嘔吐，進食少，輸營養(yǎng)液。
2026-1-12頭部增強MRI：雙側(cè)小腦及大腦軟腦膜多發(fā)增厚強化；左側(cè)小腦半球及左側(cè)顳葉強化結(jié)節(jié)：考慮腦轉(zhuǎn)移。右側(cè)半卵圓中心病灶并彌散受限，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤可能性大，腦萎縮。
二線治療：2026-1-14蘆比替定化療，2026-1-15全腦放療。
治療效果如下：
2026-2-4復(fù)查胸腹CT，對比2025-12-11片：
1、左下肺外基底段病灶較前稍增大，請結(jié)合臨床；
2、左側(cè)胸膜局部增厚較前相似；支氣管疾患并肺氣腫，雙肺少許慢性炎癥同前；雙肺間質(zhì)性纖維化大致同前；
3、左鎖骨上窩、縱隔及左肺門、脊柱前增大淋巴結(jié)較前增大增多，考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；
4、左第2前肋及右第6肋腋段陳舊性骨折，不除外病理性骨折；胸椎骨轉(zhuǎn)移瘤基本同前；
5、肝S6段新增轉(zhuǎn)移瘤可能，余肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤基本同前，建議MRI增強掃描；
6、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分較前新增，不除外轉(zhuǎn)移瘤，建議復(fù)查；余況同前，建議全身PET-CT檢查。
2026-2-7，鞘注甲氨蝶呤10毫克，預(yù)計年前再做一次（患者癥狀進展很快，除了之前的后頸硬疼活動受限，腰疼，大小腿流串性酸痛，現(xiàn)在走路不穩(wěn)，人有些糊涂，大小便失禁幾分鐘就說要上廁所這兩天都睡一會就醒來上廁所其實并沒有）
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患者訴求：
1、是否需要增加替莫唑胺？什么時候增加合適？
2、原發(fā)灶穩(wěn)定，遠處轉(zhuǎn)移部位較多，接下來是繼續(xù)使用蘆比替定還是改為安羅替尼？
李成海教授（影像科）
梳理患者全部影像資料如下：2025年7月份初始胸部CT提示，左下葉有兩個病灶，伴左胸膜增厚，左鎖骨上、左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時存在骨轉(zhuǎn)移及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)治療后，肝臟轉(zhuǎn)移灶治療效果顯著，逐漸減少，后續(xù)多個治療周期后，肝臟轉(zhuǎn)移灶基本消失。2026年1月12日頭部增強核磁顯示，大腦腦膜、顱內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及強化結(jié)節(jié)；1月24日復(fù)查CT對比2025年12月11日結(jié)果，左下葉外基底段病灶稍增大，胸膜增厚與既往一致，同時出現(xiàn)淋巴結(jié)增大及雙肺新增小結(jié)節(jié)。結(jié)合影像表現(xiàn)，相較于治療最佳時期，當(dāng)前病灶增大、雙肺新增小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移概率較高。因目前不清楚新增結(jié)節(jié)具體大小，建議進一步行CT等檢查完善評估。
董宇杰（病理科）
患者病理診斷為小細胞癌明確，形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果都明確支持該診斷。關(guān)于腦脊液細胞學(xué)檢查用于排查腦轉(zhuǎn)移，目前常規(guī)采用沉渣液基細胞學(xué)蠟塊檢查，初次陽性率約50%，陽性率較低的主要原因是送檢量有限（常規(guī)為10毫升），多次送檢可將陽性檢出率提升至85%；隨著分子病理學(xué)技術(shù)發(fā)展，采用ctDNA檢測，初次陽性率可達到85%以上，但該檢測費用較高。
張旭教授（放療科）
腦轉(zhuǎn)移合并腦膜轉(zhuǎn)移的治療難度較大，結(jié)合頭部核磁可見顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶及腦膜強化，結(jié)合腦脊液病理結(jié)果，該診斷可明確。理論上，腦膜轉(zhuǎn)移伴腦脊液陽性者需行全腦全脊髓放療，但臨床實踐中，該方案患者耐受度極低，且放療劑量難以達標(biāo)。該患者僅行全腦放療即出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，目前全腦放療已是此類患者（腦轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移或腦脊液病理陽性）的常用且公認的治療方式。全腦放療期間需監(jiān)測患者顱內(nèi)壓，若出現(xiàn)高顱壓癥狀，需使用甘露醇脫水以緩解惡心、嘔吐等不適。
小細胞肺癌在所有肺癌中惡性程度最高，具有易復(fù)發(fā)、進展快的特點，本例患者在胸部放療開始前即出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，正是其典型表現(xiàn)。針對患者其他部位的局部進展，建議在全身治療基礎(chǔ)上，對進展部位積極介入局部治療，如肝臟單一部位進展可嘗試局部放療。廣泛期小細胞肺癌治療需以全身治療為主、局部治療（如放療）為輔，實現(xiàn)全身與局部治療結(jié)合。
王豐教授（胸外科）
該病例已出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，屬于廣泛期小細胞肺癌，胸外科方面無特殊治療建議。
高遠教授（腫瘤中心）
患者二線治療期間（蘆比替定與全腦放療），出現(xiàn)進食量少、無法進食的情況，且啟動二線治療前未完善基線CT檢查。患者一線曾使用免疫治療，末次給藥時間為12月25日，隨后疾病進展進入二線治療階段，僅使用1周期后，2月4日復(fù)查CT即發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，對于是否重啟免疫治療，個人持保留意見。若患者身體狀況允許，建議在蘆比替定治療基礎(chǔ)上聯(lián)合安羅替尼。此外，2月7日已為患者行10毫克甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射，后續(xù)治療需結(jié)合患者全身PS評分、各項檢查結(jié)果，評估其耐受度；若患者進食差，可通過靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，再判斷能否繼續(xù)治療。無治療禁忌的情況下，鞘內(nèi)注射建議初始階段每周1次。
綜上，建議患者后續(xù)治療方案為蘆比替定聯(lián)合安羅替尼，同時行鞘內(nèi)注射治療，后續(xù)根據(jù)患者治療情況全面評估療效，再決定下一步治療計劃。鑒于患者疾病進展較快，治療難度較大，需逐步觀察調(diào)整方案。
胡瑛教授（腫瘤中心）
從影像資料來看，患者前期治療效果顯著，肺內(nèi)及肝臟病灶均得到良好控制。但小細胞肺癌的生物學(xué)行為決定其惡性程度高，即便前期療效理想，也可能快速進展，患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移合并腦膜轉(zhuǎn)移），正符合該疾病特點，雖令人惋惜，但也屬臨床常見情況。腦轉(zhuǎn)移本身治療難度較大，合并腦膜轉(zhuǎn)移后治療更為棘手，結(jié)合當(dāng)前病情，患者預(yù)后不容樂觀。不過，二線治療中啟用蘆比替定較為及時，該藥物獲批小細胞肺癌二線適應(yīng)癥，相關(guān)研究顯示其對腦轉(zhuǎn)移也有一定治療效果，目前用藥時間較短，療效尚未能明確判斷。
考慮到小細胞肺癌后線可選藥物有限，在未明確蘆比替定無效前，建議繼續(xù)應(yīng)用該藥物，暫不考慮替換。同時可參考放療科意見加用放療，但需重點評估患者耐受度，當(dāng)前患者臨床狀態(tài)不佳、PS評分較差，無法確定其能否耐受放療。后續(xù)治療需權(quán)衡療效與患者耐受度，在患者可耐受的前提下，盡量強化治療以控制腫瘤進展。整體而言，患者治療前景不容樂觀，但仍需循序漸進、積極嘗試，不放過任何治療希望，逐步觀察調(diào)整方案。
結(jié)束語
在直播最后，胡瑛教授總結(jié)道：每期討論的病例，不僅是讓參與的患者及家屬深入了解病情，也希望能給其他患者提供借鑒，助力大家結(jié)合自身情況獲取參考和提示。需要提醒大家的是，線上討論名額有限，若有需求，也可攜帶病例前往線下面診。北京胸科醫(yī)院每天下午兩點設(shè)有多學(xué)科（MDT）會診，此前僅針對住院患者，目前已向門診患者開放。有需求的患者可掛門診號，申請MDT會診，匯聚多科室專家共同研討病例。單一科室或個人對病例的思考角度有限，多學(xué)科討論中，專家們相互借鑒、補充，往往能制定出更適合患者的方案。對于復(fù)雜病例，無法僅憑指南和規(guī)范制定一成不變的治療方案，個體化治療才是關(guān)鍵。希望該線上會診活動能切實為各位患者提供幫助，不辜負大家的支持與工作人員的付出。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院
患者門診申請腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程
1
服務(wù)對象
自愿申請或門診出診醫(yī)生認為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。
2
服務(wù)時間
每周三下午15時至16時
3
服務(wù)收費
依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級別收費
4
服務(wù)要求
由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。
具體執(zhí)行流程
1
患者于當(dāng)日上午腫瘤門診就診（各級別均可，建議掛腫瘤科普通號即可）
2
由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。
3
資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專家號預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專家職稱予以掛號）。
4
患者繳費掛號后請出診醫(yī)師書寫MDT會診申請單，讓患者或者家屬于下午會診時交給當(dāng)日MDT秘書。
5
告知患者當(dāng)日下午14時于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會診單交給當(dāng)日MDT秘書。
6
經(jīng)MDT討論后由MDT秘書將結(jié)論書寫于會診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。
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