DRG/DIP2.0時代，以“規范”立命，以“能力”破局

2024 年 7 月與 2025 年 1 月，國家醫療保障局先后發布《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費 2.0 版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9 號）與《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025 版）》（醫保辦發〔2025〕2 號）。這兩份重要文件的出臺，正式宣告我國 DRG/DIP 醫保支付方式改革邁入 2.0 時代，不僅體現出改革的持續性、科學性與規范性，更對醫療機構發展提出全新要求。

從此，醫療機構需在發展模式上，從 “規模擴張型” 轉向 “質量效益型”；在管理模式上，從 “粗放運營型” 升級為 “科學精細型”。醫院高質量發展，也不再是可選的 “選擇題”，而是必須答好的 “必答題”。那么，在 DRG/DIP 2.0 時代，醫療機構該如何突破發展瓶頸？本文將從 “規范” 與 “能力” 兩大核心維度，拆解醫院實現高質量發展的關鍵路徑。

一、以“規范”立命

規范，是醫療質量安全的 “防護盾”，為臨床診療工作提供專業指引；更是 DRG/DIP 付費工作的 “生命線”，直接決定醫院能否實現病例準確入組、費用合理控制。想要在 DRG/DIP 2.0 時代站穩腳跟，醫療機構必須先做好這三方面規范。

1、醫保結算清單：從源頭把控數據質量

醫保結算清單是 DRG/DIP 分組的核心數據源，其質量直接影響病例入組準確性、醫療服務補償合理性與醫保基金使用合規性。當前，清單填報存在不少痛點：疾病診斷與手術操作信息不全、ICD 編碼錯誤、填報內容不符合規范等問題，往往導致醫院無法獲得合理補償，甚至面臨基金使用風險。

針對這些痛點，可從五方面破局：

抓病歷質量源頭：以病歷書寫規范為基礎，強化病歷內涵質控，嚴格落實三級醫師制度，確保疾病診斷有依據、手術操作有記錄，從源頭保證數據完整性與準確性。

明確醫師主體責任：將醫保結算清單填報質量納入臨床醫師績效考核，讓醫師成為清單質量的 “第一責任人”，減少基礎錯誤流入后續審核環節。

構建兩級質控體系：建立 “臨床科室自查 + 病案編碼員審核” 的院科兩級質控機制，層層把關，確保數據源質量達標。

強化臨床指導與培訓：定期組織醫保結算清單填報規范培訓，同時安排病案、醫保專業人員下沉臨床，現場解決科室常見的典型錯誤。

借力 AI 技術賦能：利用人工智能或專業軟件，對清單與病歷內涵質量進行自動化檢測，提升質控效率與精準度。

2、臨床診療行為：杜絕浪費，因病施治

在 DRG/DIP 付費模式下，臨床診療行為的規范性直接影響病例費用是否超支。當前，過度用藥、過度檢查、非必要使用高值耗材或貴重藥品等行為，是導致費用超標的主要非數據因素，不僅增加患者負擔，也讓醫院面臨補償不足的風險。

想要規范診療行為，可采取以下策略：

轉變付費思維：組織醫院管理層與臨床人員系統學習 DRG/DIP 付費知識，深刻理解改革核心，摒棄按項目付費 “多收多得” 的舊思維，樹立 “關注成本、因病施治” 的新觀念。

結合數據制定臨床路徑：分析本院 DRG/DIP 付費數據，重點關注總超支金額大、例均超支多、病例數量多的病組 / 病種，結合醫院實際制定個性化臨床路徑，約束診療行為。

嚴控高值耗材與藥品使用：統計單價高、用量大、總金額高的藥品、耗材與醫療服務項目，明確使用規范，避免隨意性支出；同時延伸至采購端，優先選擇集采中選產品，降低成本。

3、醫保項目收費：嚴守合規紅線

分解收費、重復收費、串換項目、超標準收費等違規行為，既是醫保基金監管的重點查處對象，也會直接增加 DRG/DIP 付費成本，導致病例超支。醫療機構必須將收費規范作為合規運營的核心。

具體破局措施包括：

落實主體責任，加強自查自糾：明確醫院作為醫保基金合理使用的責任主體，梳理現有醫療服務項目、藥品耗材的醫保政策，定期開展院級自查；必要時邀請第三方專業機構協助，提升自查效果。

強化病例抽查審核：定期從各臨床科室抽取一定比例病例，由醫保科、物價科聯合審核，及時發現并整改收費問題。

規范新增項目審批：所有新增醫療項目、藥品耗材進院前，必須經醫保科 / 物價科進行醫保政策指導，確保收費合規。

引入技術實現全流程管控：利用人工智能或第三方軟件，對收費環節進行事前預警、事中干預、事后復盤，實時提示違規行為，降低合規風險。

二、以“能力”破局

如果說 “規范” 是醫院生存的底線，那么 “能力” 就是醫院實現高質量發展的天花板。當所有醫療機構都滿足規范要求時，“能力” 便成為拉開差距的關鍵。醫療機構需從 “臨床診療能力” 與 “醫院管理能力” 兩方面發力，實現 “人無我有、人有我精” 的價值躍遷。

1.臨床診療能力：打造核心競爭力

臨床診療是醫療活動的核心，也是醫院吸引患者、提升品牌的關鍵。在 DRG/DIP 付費背景下，診療能力直接決定醫院能否用更優方案、更短時間、更低成本完成疾病診治，進而在付費競爭中占據優勢。同時，提升診療能力還能反哺醫保結算清單質量，提高 CMI 值（病例組合指數），獲得更高補償。

提升臨床診療能力可從四方面入手：

營造學習氛圍，提升專業水平：通過定期開展科室疑難病例討論、專業知識培訓等活動，鼓勵臨床人員主動學習，優化診療方案，從 “機械應答式診療” 轉向 “循證醫學式診療”。

聚焦疑難重癥，引入新藥新技術：結合醫院發展定位，重點突破疑難重癥診療，適時引入臨床急需的新藥、新技術，助力學科建設，為患者提供更優質的診療選擇。

加強學科協作，提升整體服務能力：推動學科間、專業間的協作，例如骨科與內分泌科聯合開展糖尿病足病診療，提升醫院在危急重癥、復雜疾病診治中的整體實力。

構建全流程患者管理體系：以患者為中心，整合健康管理、早期干預、醫防融合等環節，降低患者重癥發生率，減少高成本診療需求，實現醫療資源高效利用。

2.醫院管理能力：激活運營效能

醫院管理貫穿 DRG/DIP 付費的全流程，其質量直接影響醫院整體盈虧。粗放式的管理模式已無法適應 2.0 時代需求，醫療機構必須轉向精細化管理，用數據驅動決策，提升運營效率。

具體提升策略包括：

建立制度化、數據化管理體系：摒棄 “人情式、松散式” 管理，以制度為基礎，明確各項工作流程與標準；同時推動管理決策從 “經驗判斷” 轉向 “數據分析”，讓數據成為決策的核心依據。

結合戰略開展病組 / 病種管控：通過分析 DRG/DIP 病組 / 病種的成本效益、權重 / 點數 / 分值等數據，結合醫院發展戰略，對不同病組 / 病種制定差異化管控策略（如重點發展高 CMI 病組、嚴控超支病組成本）。

多維度優化運營效率：加強臨床路徑管理，減少診療變異；強化科室與病種成本管控，降低運營成本；優化績效考核分配，激發員工積極性；調整業務結構與病種結構，提升高價值業務占比，全面提升核心競爭力。

借力數據工具實現動態監測：引入第三方專業軟件，整合醫療過程中的各項數據，實現對醫院運營、學科發展、病組 / 病種成本的實時動態評價與監測，及時發現瓶頸并調整策略。

在 DRG/DIP 2.0 時代，“規范” 與 “能力” 并非孤立存在，而是通過 “數據 - 管理 - 臨床” 的閉環相互賦能：規范為能力提升奠定基礎，能力為規范落地提供支撐。醫療機構需以問題為導向，通過三者的循環強化，推動醫院進入 “成本降低 - 效率提升 - 價值體現” 的正向循環。

DRG/DIP 2.0 時代的醫院高質量發展，既是一場 “合規生存戰”，更是一場 “能力升級戰”。只有將規范內化為制度基因，將能力沉淀為核心資產，醫療機構才能在醫療體制改革與醫保支付方式變革的浪潮中行穩致遠。未來，那些既能嚴守合規底線，又能突破技術上限的醫院，必將成為我國醫改的領跑者。

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