從單一到整合：CKM綜合征如何重構慢病管理臨床路徑｜肇慶站

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本次論壇旨在推動中國慢病管理從“單一疾病”模式向“以患者結局為中心”的多學科共管模式轉型。

2026年1月31日，“心血管－腎臟－代謝（CKM）綜合管理論壇”在肇慶市隆重召開。本次會議由肇慶市第一人民醫院李曉莉教授、中南大學湘雅三醫院張浩教授以及佛山復星禪誠醫院王強教授共同擔任大會主席。會議聚焦“CKM綜合征”這一概念，深入探討了其病理生理機制、風險評估、分期管理策略及最新治療進展，共同探索以心腎結局為中心的慢病共管新范式，助力“健康中國2030”戰略實施。

圖：大會主席李曉莉教授致辭

圖：大會主席張浩教授致辭

圖：大會主席王強教授致辭

CKM綜合征的全面認知與風險評估

中山大學附屬第三醫院錢孝賢教授系統闡述了CKM概念的提出背景與臨床價值。2023年美國心臟協會（AHA）將CKM定義為一種全身性疾病，強調代謝異常、慢性腎臟病（CKD）與心血管疾病（CVD）之間的病理生理交互作用，并將其分為0-4期，展示了從風險因素到終末器官損害的連續進程[1]，體現了“早篩、早防、早治”的理念。在藥物治療方面，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）不僅在降糖方面有效，同時具有顯著的心血管和腎臟保護作用，被國內外指南推薦為慢性心衰、CKD或糖尿病患者的一線選擇[2-4]。錢孝賢教授表示，CKM的提出，標志著慢病管理從“分科診治”走向“整合共管”的重要轉折，其核心是為了打破學科壁壘，推動臨床醫生從“以器官為中心”轉向“以患者為中心”的綜合管理。

圖：錢孝賢教授發言

在李曉莉教授和張浩教授的主持下，與會嘉賓就CKM綜合征的臨床實踐挑戰與機遇展開熱烈討論。專家們一致認為，當前糖尿病管理理念已從單純強化降糖轉變為個體化綜合管理，在控制血糖的同時，需關注血壓、血脂、體重等代謝指標，并重視心腎獲益。治療上應早期聯合使用如SGLT2i、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等具有心腎保護作用的藥物，以簡化方案、提高依從性。實現CKM早期共管的關鍵在于早期篩查和多學科協作。建議對高危人群定期進行心、腎、代謝指標的系統評估。臨床上需打破專科壁壘，通過融合病房或定期多學科會診（MDT）模式，整合內分泌、心內、腎內等專科力量，對患者進行全方位管理。此外，防治關口前移至關重要，應加強社區篩查和公眾健康教育，提升基層早期識別與干預能力，避免患者直至疾病中晚期才就診。通過“預防－篩查－診斷－治療”的全周期管理，最終改善患者整體預后。

政策協同與以結局為導向的藥物治療

廣州醫科大學附屬第一醫院喻鵬久教授對國家藥品集采政策進行了深度解讀，并詳細分析了本次集采“反內卷、穩臨床、保質量”的核心原則，以及“按廠牌報量”“允許限適應癥品種適當減少報量”等新規則對臨床合理用藥的積極意義。喻鵬久教授指出，新規則考慮到了臨床實際需求的多樣性，對于擁有獨有適應癥專利的藥物，政策為滿足復雜患者的特殊臨床需求保留了合理使用空間。這體現了集采政策在推動價格合理回歸的同時，正朝著兼顧臨床治療多樣性與保障療效的精細化方向演進。

圖：喻鵬久教授發言

佛山市第一人民醫院許雪娟教授指出，在糖尿病診療領域，我國正面臨嚴峻挑戰。數據顯示，中國成人2型糖尿病患病率高達14.92%，但接受治療的患者中血糖達標率仍然偏低[5,6]。值得警惕的是，糖尿病患者罹患心腎疾病的風險極高，且二者常并存[5]。目前藥物治療策略的核心目標是實現“心腎獲益”（Treat to Benefit）與“血糖達標”（Treat to Target）的統一，并且“越早越好”（The earlier, the better）。SGLT2i通過獨特的腎臟排糖機制發揮降糖作用，然而，其更重要的價值在于超越降糖的多重獲益，基于堅實的證據，2025年美國糖尿病協會（ADA）發布的《糖尿病診療標準》[5]與《中國糖尿病防治指南（2024版）》[6]等多部指南均將SGLT2i推薦為合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或CKD的糖尿病患者的一線用藥。許雪娟教授還探討了以二甲雙胍、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-4i）和SGLT2i組成的固定劑量復方（FDC）制劑在實現強效平穩控糖、提升治療依從性方面的優勢，為早期聯合治療提供了優化方案[7,8]。

圖：許雪娟教授發言

廣州市第一人民醫院梁鳴教授深入剖析了CKD治療格局的變革。CKD與CVD之間存在互為因果、惡性循環的關系，因此，必須將心腎視為一個整體進行綜合干預。然而，即便經過腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）充分治療，糖尿病腎病患者仍殘留20%~30%的心血管事件進展風險和30%~40%的腎病進展風險[9,10]。改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）2024版CKD評估和管理臨床實踐指南，正式將SGLT2i的推薦等級提升至最高級別（1A），并明確指出大多數CKD患者應接受SGLT2i聯合RASi作為一線治療藥物[3]，這一聯合策略可帶來“1+1>2”的協同效益，二者“收縮入球小動脈+擴張出球小動脈”的協同機制，能有效降低腎小球內壓，減少蛋白尿[11,12]。

圖：梁鳴教授發言

暨南大學附屬第一醫院劉璠娜教授指出，高鉀血癥在CKD、心衰患者中發病率高、危害大且易復發，但診斷和治療率嚴重不足，而且高鉀血癥是導致RASi和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）等心腎獲益藥物減量或停藥的主要原因，嚴重影響患者預后[13]。《鉀離子結合劑在CKD患者高鉀血癥治療中應用的中國專家共識（2025年版）》將高鉀血癥診斷切點前移至>5.0 mmol/L，并強調對使用RASi等高危患者需加強監測（如每月一次），目標是將血鉀長期維持在3.5~5.0 mmol/L[14]。在治療上，除了急性處理，更需重視長期管理。劉璠娜教授還詳細介紹了新型鉀離子結合劑在有效、平穩控鉀，并助力RASi等心腎保護藥物足量應用方面的優勢[14]，為慢性高鉀血癥的管理提供了新策略。

圖：劉璠娜教授發言

在討論環節，與會專家圍繞多學科協作的具體路徑展開討論，指出在集采背景下，需通過精細化分層管理來平衡政策目標、醫療質量與患者獲益。對于原研藥與仿制藥的選擇，應基于患者具體情況，合并CVD或心衰等高危患者，優先選用循證證據確鑿的原研藥；而對于單純血糖控制不佳、老年多病或經濟負擔重的患者，可考慮選用通過一致性評價的仿制藥，以保證治療持續性。在治療策略上，對于CKD和2型糖尿病（T2DM）患者，治療關口應前移，一旦出現微量白蛋白尿即啟動具有心腎保護的藥物，如SGLT2i、非奈利酮等，而非等待腎功能顯著下降。此外，對于藥物相關副作用如高鉀血癥，應積極使用新型降鉀藥物，以保障心腎保護藥物的長期應用，最終優化醫療資源，提升整體治療質量。

全方位守護心腎代謝健康

北京大學深圳醫院吳淳教授指出，血脂管理是ASCVD防治的基石。隨著循證醫學證據的不斷積累和臨床認識的持續深化，血脂管理策略正從“一刀切”式的標準治療，向基于精準風險評估和個體化目標的治療模式深刻演進。2025年歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）聯合發布了 《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025重點更新》[15]。此次更新并非全面修訂，而是對關鍵領域進行了重要的聚焦。其中，在藥物選擇上，指南繼續肯定了他汀類藥物在降脂方面的一線地位，另外建議對于已接受最大耐受劑量他汀仍未達標者，可聯合非他汀類藥物[15]，為ASCVD患者提供更全面的保護。吳淳教授指出，降脂治療已進入“高度個體化”時代，需結合傳統風險因素、生物標志物和影像學結果制定治療方案。

圖：吳淳教授發言

中山市人民醫院馮力教授系統回顧了β受體阻滯劑在CVD治療中的價值和地位。從高血壓、冠心病、心律失常到心力衰竭，β受體阻滯劑通過抑制交感神經過度激活，發揮降低心率、心肌耗氧、改善心室重構等多重作用[16]。國內外權威指南持續肯定β受體阻滯劑的價值。高血壓指南明確指出，β受體阻滯劑尤其適用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、心力衰竭、交感神經活性增高、主動脈夾層以及快速性心律失常的高血壓患者，并推薦使用每日一次給藥、能持續24小時平穩控壓的長效制劑[17]。在冠心病領域，無論是急性冠脈綜合征還是慢性冠脈綜合征，國內外指南均推薦無禁忌證的患者應長期應用β受體阻滯劑以改善預后[18,19]。在心力衰竭的治療中，其地位尤為穩固。2024年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中，對于射血分數降低的心衰（HFrEF）患者，β受體阻滯劑仍為I類推薦（A級證據），與血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、SGLT2i等共同構成了指南指導的藥物治療核心[20]。值得一提的是，長效β受體阻滯劑血藥濃度平穩，有效減少了峰谷波動，有利于病情的長期控制[21-23]。

圖：馮力教授發表演講

廣州醫科大學附屬第二醫院何文凱教授表示，心衰是我國CVD防治的重要戰場，其患病率與發病率隨年齡增長顯著上升。2021年ESC心衰指南將HFrEF治療方案從傳統的“金三角”[ARNI/血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、MRA]升級為“四駕馬車”，新增SGLT2i作為一線藥物[24]。但盡管證據充分，真實世界中指南指導的藥物治療（GDMT）應用仍不理想[25]。2024年《中國心力衰竭診斷和治療指南》進一步明確建議，無論HFrEF、射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）還是射血分數保留的心衰（HFpEF），SGLT2i均為Ⅰ類推薦[4]。何文凱教授強調，規范管理心衰是阻斷CKM綜合征進展、改善患者預后的關鍵環節。在門診及住院階段應把握治療時機，盡早啟用并優化含SGLT2i的四聯GDMT，從而改善患者預后、降低再住院與死亡風險，真正實現從指南到實踐的規范管理跨越。

圖：何文凱教授發言

廣州中醫藥大學第一附屬醫院李榮教授指出，CVD是我國居民死亡的首要原因，疾病負擔沉重。而且中國人群血脂譜以邊緣升高為主，與西方人群存在顯著差異，這對血脂管理策略提出了本土化要求[26]。因此，探索適合中國人群、兼具療效與安全性的調脂藥物具有重要意義。國內外多部血脂管理指南均將天然調脂藥物（如紅曲制劑）列為中等強度降膽固醇藥物，推薦用于心血管病防治[27,28]。紅曲源于傳統發酵工藝，其有效成分莫納可林K（即洛伐他汀）的發現，開啟了天然藥物現代化降脂應用的先河。憑借循證證據、全面調脂作用、多重心血管保護效應和良好安全性，紅曲制劑已成為中國血脂管理方案中的重要組成部分[27,28]。尤其在糖尿病、老年、他汀不耐受等特殊人群中具有獨特應用價值。李榮教授建議臨床醫生充分認識其特點，根據患者具體情況，將其作為單藥或聯合治療策略的合理選擇，以實現個體化、精準化的血脂管理，最終降低我國CVD的總體負擔。

圖：李榮教授發言

在王強教授主持下，專家們就“以結局為中心”的全程管理策略進行討論。專家強調，ASCVD防治的核心在于穩定斑塊，關鍵措施是將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8mmol/L以下且較基線降低50%以上，同時需進行生活方式干預及嚴格管控血壓、血糖。在血壓管理方面，應遵循個體化原則。尤其是對高齡（>75歲）或合并頸動脈嚴重狹窄的患者，需避免收縮壓低于120mmHg，以防腦灌注不足。對于心率偏快的高血壓患者，靜息心率宜維持在60~80次/分。藥物選擇上，β受體阻滯劑是一線選擇，優先推薦心臟高選擇性長效β1受體阻滯劑[29]。使用時需從小劑量起始，并密切監測血壓與心率。若患者出現頭暈、黑蒙等癥狀，需及時調整治療方案，以實現心血管風險的長期有效管理。

總結

本次論壇貫穿了從CKM新理念的解讀，到共病管理策略的落地，再到具體治療手段的精進。在理念上，必須樹立“心－腎－代謝”一體化的全局觀；在策略上，應充分發揮具有多重器官保護證據的藥物在綜合管理中的作用，并關注高鉀血癥管理等影響治療持續的細節；在實踐上，亟須構建多學科協作的全程管理模式。未來，通過推廣篩查、強化教育、規范治療、優化政策，有望更有效地延緩慢病患者的疾病進程，降低社會負擔，最終改善廣大患者的長期生活質量和預后，為實現“健康中國2030”目標貢獻力量。

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