河南
2025年度國家醫保飛行檢查已于今年4月正式啟動，多地醫保部門同步開展"醫保倒查"專項行動。
本次檢查采用"四不兩直"的突擊檢查模式，檢查范圍較往年顯著細化，覆蓋心血管內科、骨科、血液透析、康復科、醫學影像、臨床檢驗、腫瘤科、麻醉科、重癥醫學等9大重點領域。
值得注意的是，康復科仍是今年飛檢的重點關注對象之一。
目前，《2025版定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》已公布結合該清單，各省份康復科醫保違規的典型表現與高發環節也隨之呈現。
《2025版定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》
1、河南省
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2、廣東省
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3、安徽省
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4、北京市
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5、湖南省
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6、湖北省
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7、重慶市
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8、廣西省
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9、山東省
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10、福建省
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11、浙江省
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12、江蘇省
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13、上海市
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14、黑龍江省
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15、遼寧省
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16、湖北省
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17、內蒙古
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18、山西省
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19、河北省
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20、天津市
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從各省已公布的處罰案例中，我們發現康復科違規主要集中在以下幾類：
1、串換收費：實際使用普通設備或簡單項目，卻以高端、復雜項目名義收費。
2、超標準收費：超出醫保規定的計價單位、次數、天數或價格收費。
3、重復收費：對同一治療項目或包含在一項服務內的內容重復計費。
4、虛構服務：未開展治療卻收費，或為無法實施的患者開具項目。
5、過度診療：開具過多、過頻或不必要的治療項目，超出患者實際需求或臨床規范。
6、資質不符：醫療機構或醫務人員不具備開展康復項目的資質，如無康復科診療科目或人員無相關執業資格。
7、記錄不實或缺失：治療記錄單信息不完整、時間不準確、簽字不規范，或記錄與實際治療不符。
8、超醫保限定支付范圍：將不符合醫保支付條件的項目或藥品納入醫保結算，如使用自費藥品或超出適應癥范圍的治療項目。
違規代價有多慘重？
2025年醫保監管進入“零容忍”階段，違規成本較往年大幅提升。
從全國案例來看，處罰不僅包括追回基金、高額罰款，機構倒閉、人員批捕已成常態：
1）機構層面：
四川巴中廣濟中醫康復醫院因因兩次違規行為（串換計費、偽造文書等），被解除醫保協議后主動申請注銷；
安徽某二級康復醫院因違規被追回醫保基金及違約金約45萬元，并處罰款約26萬，現已暫停運營...
DRG支付改革后，違規機構還面臨醫保支付縮水、患者流失的雙重打擊，超過半數的民營醫院已出現了“政策性虧損”。
2）個人層面：
內蒙古濟仁中醫醫院3名醫務人員因偽造病歷騙保被批捕；
濟南某中醫醫院相關責任人因超標準收費，被暫停醫保支付資格1年...
2024年推行的“駕照式”記分管理，讓醫務人員違規一次即影響執業資格。
康復科為何成為“重災區”
康復醫學本身具有療程長、項目雜、評估主觀性強等特點，在醫保執行中容易出現以下“模糊地帶”：
項目邊界不清：如“運動療法”與“關節松動訓練”、“功能性訓練”內容易重疊，易導致重復計費。
設備與手法混淆：部分治療既可用設備完成，也可徒手進行，收費時易出現串換。
療效評估主觀：康復進展缺乏客觀量化指標，治療頻次與周期容易超出合理范圍。
治療記錄要求高：康復治療需詳細記錄部位、時間、手法、反應等，記錄不全易被視為“虛構服務”。
△某地區規定收費標準（部分節選），項目種類繁多
康復科怎樣防止被罰
在 “零容忍” 的監管大背景下，康復科要徹底規避被罰風險，核心在于將合規要求融入診療全流程，針對高發違規點建立精細化防控體系：
明確劃分康復項目邊界，對易混淆的 “運動療法”“關節松動訓練” 等項目制定院內操作細則，避免串換、重復收費；
強化診療行為的客觀性與規范性，建立康復評估量化標準（如通過肌力等級、活動度指標確定治療頻次），杜絕過度診療，同時嚴格審核醫務人員資質，確保開展的康復項目與機構診療科目、人員執業范圍完全匹配；
完善治療記錄閉環管理，要求每一次康復服務都詳細記錄治療部位、時長、手法、患者反應及簽字確認，做到記錄與實際治療 100% 吻合，避免因記錄不實或缺失被認定為 “虛構服務”；
及時跟進醫保政策更新，定期開展全員醫保合規培訓，明確醫保支付范圍紅線，杜絕將自費藥品、超適應癥項目納入醫保結算；
可建立院內自查機制，定期模擬飛檢流程排查違規隱患，提前整改漏洞，從被動應對檢查轉向主動合規管理。
面對嚴監管，行業內出現了兩種截然不同的聲音。
有人說，“合規不是束縛，而是保護。”它保護機構遠離法律風險，保護醫保基金安全，最終保護的是整個行業的公信力與可持續發展。
也有人說“國內康復發展是受限于醫保。”醫保不給康復開收費項目，這個學科就永遠起不來，有些地方做一個偏癱肢體綜合訓練才51.8元。
△來源：小紅書
互動思考
現行醫保支付標準與康復服務的實際價值之間存在落差，康復收費偏低、人才流失、學科發展受限等困境真實存在。
但大家更應清醒地認識到：合規不是選擇題，而是生存題。在“零容忍”的監管時代，任何僥幸心理都可能讓機構一夜歸零、個人職業生涯斷送。
你認為，在必須合規的前提下，康復學科突破發展瓶頸，最可行的路徑在哪里？
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編輯丨云自閑
本文系“康知了”綜合整理創作稿件
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