三甲醫院因地西泮使用不當發生一級甲等醫療事故，醫生被限制從業！

　　2025年10月28日，中山市衛生健康局發布了一則通報：中山某三甲醫院因發生一級甲等醫療事故、承擔主要責任，涉事醫生姚某被通報批評+限制從業，醫院同步被通報批評。

　　一級甲等醫療事故，意味著什么？意味著患者死亡，且醫方存在主要過錯——這不是簡單的“醫療意外”。

　　梳理整個事件，每一個時間節點，都讓人揪心到窒息……

　　2024年1月8日，患者帶著頭痛、言語不清、吞咽費力的癥狀，住進了這家三甲醫院的神經內科。入院診斷的一串病癥，早已預示著病情的復雜：顱內靜脈竇血栓待查、顱底惡性腫瘤未排、心房顫動、糖尿病……每一項，都是需要謹慎再謹慎的重癥。

　　可誰也沒想到，真正的致命一擊，是醫生筆下的一劑醫囑。

　　1月11日，患者出現胡言亂語、躁動拔管的情況；1月12日，心理科會診懷疑譫妄狀態，予以約束護理——此時，患者的高危狀態已經顯現，本應提升監護級別、謹慎用藥。

　　但姚某醫生，卻在1月13日21時24分，下了一道致命醫囑：地西泮100mg+葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注。更令人費解的是，下了如此大劑量的鎮靜藥后，他竟未更改任何護理級別醫囑。

　　可能有人不懂醫學，沒關系，我們只說一個關鍵數據：根據臨床規范，地西泮靜脈滴注的成人24小時總量，最多不超過40-50mg，靜脈注射每分鐘速度還要控制在2-5mg以內，避免抑制呼吸中樞。而姚某一次性就用了100mg，直接翻倍超量，還是短時間靜脈滴注！

　　更致命的是，患者本身就有甲狀腺腫瘤壓迫致氣管嚴重狹窄的問題——地西泮最典型的副作用之一，就是抑制呼吸和中樞神經，對于氣道狹窄的重癥患者，這種用藥堪稱“雪上加霜”。

　　作為三甲醫院的神經內科醫生，這些用藥禁忌，姚某不可能不清楚，可他偏偏疏忽了，或者說，輕視了。

　　悲劇來得猝不及防。1月14日凌晨5時46分，患者突發意識喪失、心跳呼吸驟停；經過全力心肺復蘇，轉入ICU搶救，還是沒能留住生命——1月15日17時06分，患者經搶救無效宣告臨床死亡。

　　一年多后，廣東省醫學會的鑒定書，給出了明確結論：患者死亡的主要原因，是短時間內大劑量靜脈滴注地西泮引起的重度中樞抑制；自身復雜的基礎病，只是次要因素。醫方的過失，與患者死亡之間，存在直接因果關系。

　　有人疑惑：“為什么處罰只是通報批評+限制從業？不是應該吊銷執業證書嗎？”

　　本次處罰的依據，是《醫師法》第五十五條第五項：違反執業規范，造成醫療事故，情節嚴重的，可暫停執業甚至吊銷證書。

　　說白了，本次對姚某的“限制從業”，本質上就是“暫停執業”的一種細化表述，只是通報中未明確暫停時長。有人吐槽處罰太輕，對比此前中日友好醫院醫生因違規手術被吊銷執業證書、終身限制從業的案例，姚某的處罰看似溫和，但實則精準——他的行為是醫療過失，而非故意違法，限制從業既是懲戒，更是警示：讓他遠離臨床，也讓所有醫護警醒，用藥無小事。

　　但這場悲劇，真的只怪姚某一個人嗎？

　　我想說，不。姚某的疏忽，是直接原因，但這家三甲醫院的監管漏洞，才是悲劇發生的根源。

　　患者已出現譫妄、躁動等高危癥狀，約束護理后仍未提升監護級別；大劑量地西泮的醫囑，沒有經過藥師審核，沒有雙人核對——要知道，三甲醫院的用藥審核機制，本就是為了防范這種失誤，可在這場事故里，這些機制全部“失靈”了。

　　一條生命的逝去，換來了一份處罰通報，也給整個醫療行業敲響了警鐘。姚某的限制從業，是他為自己的疏忽付出的代價；而對于所有醫護、所有醫院來說，這場悲劇更該成為一記“清醒劑”——敬畏生命，敬畏醫學，敬畏每一次用藥，敬畏每一份信任。