她，受邀參加“上海兩會·法院聚焦”特別節目

2月5日上午，上海市高級人民法院黨組書記、院長賈宇在上海市第十六屆人民代表大會第四次會議上作工作報告，全面介紹過去一年上海法院自覺為大局服務、為人民司法的工作成效。為進一步呈現司法裁判背后的故事，2月5日下午，上海法院6位法官做客《法眼看天下》“上海兩會·法院聚焦”特別節目，圍繞“服務經濟發展 守護社會民生”主題，以視頻直播形式解讀典型案例，傳遞司法強音。

上海市浦東新區人民法院陸家嘴人民法庭庭長韓伶受邀參加本次活動，講述上海醫保基金追償案的故事。近日，在最高人民法院與中央廣播電視總臺共同主辦的“新時代推動法治進程2025年度十大案件”宣傳活動中，該案獲評十大案件（）。

訪談法官

韓伶

上海市浦東新區人民法院

陸家嘴人民法庭庭長

訪談實錄

?問：案件中，原告是醫保中心，并不是在事故中受傷的行人趙某。為什么能夠判決被告肇事車輛的保險公司和出租車公司返還醫保基金先行墊付的醫療費？人民法院主要的考慮和依據在哪里？

韓伶：根據《中華人民共和國社會保險法》的規定，因第三人責任侵權導致被侵權人產生醫療費用，醫保基金先行支付后，有權向第三人追償。本起交通事故因出租車公司司機不當駕駛行為，撞傷行人趙某，經交警部門認定，趙某無責，而出租車司機需負事故全部責任，故趙某因本起事故發生的全部醫療費用及各項損失應由司機所在出租車公司賠償，鑒于肇事車輛在保險公司處投保了交強險和商業三者險，故人民法院判決先由保險公司在保險限額內返還醫保基金墊付的醫療費，其余部分由出租車公司負責返還。

?問：被告在庭審中曾辯稱案涉醫療費是趙某為治療自身疾病產生，與案涉交通事故無關，而且本案已過訴訟時效。這兩個意見為什么沒被人民法院采納？

韓伶：關于費用關聯性的問題，傷者趙某因本起交通事故產生的醫療費均有相應病史、診斷證明、醫療費發票等為證，屬于治療因交通事故發生傷情的必要且合理費用。在此前人民法院審理的道路交通事故案件中，兩被告也曾提出費用關聯性的異議，但均因未能提供充分證據證明而沒有被采納。本案中，兩被告又再次提出異議，但仍未提供充分證據進行反駁。所以，人民法院對兩被告提出本起交通事故的傷情和墊付的醫療費之間不具關聯性的意見不予采納。

關于訴訟時效，根據《中華人民共和國民法典》的規定，訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起計算三年。本案交通事故于2021年7月發生，人民法院判決的前案——即交通事故案件判決于2022年9月作出，本案訴訟時效應從醫保中心知悉判決書之日起計算三年。上海市浦東新區醫保中心在2025年2月向人民法院提起訴訟，顯然沒有超過三年訴訟時效。尤其要強調的是，《上海市醫療保障條例》自2025年3月1日起施行，該條例明確了區醫保中心的權利主體地位。因此，人民法院對被告提出的原告起訴已經超過訴訟時效的意見也不予采納。

?問：根據《中華人民共和國社會保險法》等相關規定，因第三人侵權造成的醫療費用，基本醫療保險基金先行墊付后，有權向第三人追償。但在實踐中，成功追償的案例并不多，主要原因是什么？

韓伶：醫保基金先行支付后，積極追償工作的開展意義重大。但確實此前追回比例比較有限，追回工作存在一些難點、堵點，比如醫療機構在事發時先行救助傷者，對事故發生、責任歸屬等情況不太了解，而各單位間關于侵權等信息的有效溝通也有所欠缺，導致醫保部門往往無法掌握侵權第三人的信息，也就難以開展精準追償工作。在本案之前，對醫保部門來說，由誰來追償？是醫保行政部門，還是醫保經辦部門？以及怎么開展追償？都缺乏細則的規定和指引。《上海市醫療保障條例》實施后，我們通過本案的判決，積極回應和明確了上海市范圍內區醫保經辦機構有權提起墊付醫保基金追償權的訴訟，這也是上海市浦東新區醫保中心能提起本案訴訟的根源。

近年來，上海法院大力推進數字法院建設，特別聚焦醫保基金追償問題，開發建設了“醫保基金追償信息共享與協同治理”應用場景，通過司法數據篩選，及時向上海市醫療保障局推送涉及第三人侵權的相關追償信息，有效破除了部門間的信息壁壘，助力醫保部門開展精準追償。

?問：通過這個案件，我們也對未來的工作有了更多期待。下一步，為了更好守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”，人民法院還將如何進一步推動醫保基金追償工作機制？

韓伶：本案作為首例判決后，上海市浦東新區人民法院積極構建醫保基金追償多元協同治理機制，召開專場新聞發布會和工作推進會，向全社會發布醫保基金追償多元協同治理倡議書及典型案例，并與上海市浦東新區人力資源和社會保障局簽署《合作備忘錄》，希望能以制度化的合作進一步提升追償效能。據統計，截至目前，上海市醫療保障局已在全市范圍內追償到醫保基金1076萬元。上海法院在立足上海首例醫保基金追償案審理的同時，主動延伸源頭治理功能，積極回應了人民群眾對“病有所醫、醫有所保”的深切期待。

下一步，上海法院還將進一步深化推進醫保基金協同治理機制，深化數字賦能協作，切實推動和保障醫保基金追償工作長治長效。

?問：如果我們的傷病是因為第三方侵權造成的，當出現醫保墊付的情形時，是否更應該積極配合醫保追償工作？

韓伶：是的。對于傷者來說，應當樹立醫保基金墊付的費用并非“白白買單”的意識，積極配合醫保基金的追償；對于侵權第三人來說，也應該增強“誰負責、誰賠償”的意識。只有基于這樣的社會共識，醫保基金追償才能真正落到實處。

?問：您審理過很多跟民生相關的案件，立足本職工作，您是怎么理解“民生”這兩個字的？

韓伶：作為在基層法院民事審判一線長期工作的法官，我辦理過大量的民事案件。我的最大感受是，民生就是民心。我們辦理的每一起案件，有時只是鄰里瑣事，有時看似案件標的額不大，但都關乎人民群眾的切身利益。我們作為民事法官，只有兢兢業業辦好每一起案件，才能寫好司法為民的答卷，真正提升人民群眾的司法獲得感、滿意度。

聽聽兩會現場的人大代表怎么說

張丹丹

上海市人大代表，民盟上海市委委員，上海電機學院馬克思主義學院副教授，上海東方社會工作事務所副總干事（兼）

基本醫療保險基金是我國社會保障的五大險種之一，它的核心目標是要保障人民群眾的基本生命安全，所以也被稱為群眾的“救命錢”。醫保基金的追償，有助于維護社會的公平正義，緩解醫保基金收支壓力、優化資源配置，從而保障醫保制度的可持續發展。

上海法院審結的首例醫保基金追償案，有利于促進公眾達成醫保基金應當有效追回的共識，對于后續達成行業共識、促進同類型案件糾紛的自行和解處理也提供了參照。醫保基金的有效追回，也給各級法院提供了一個良好契機，通過形成多元合力、利用大數據賦能，切實地保障醫保基金的安全，助力醫保中心提升追償效率，為真正實現“病有所醫”提供堅實的法律保障。

線索提供丨政治部、陸家嘴法庭

稿件來源丨“上海高院”微信公眾號

責任編輯丨陳衛鋒