血脂異常合并糖尿病，六種他汀如何選用？

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糖尿病患者應(yīng)從這三個(gè)因素考慮他汀藥物的選用！

撰文｜呂雄

糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，也是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者合并血脂異常的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者。目前常用的他汀類藥物主要有六種：辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，對(duì)于不同的患者應(yīng)該考慮哪些因素進(jìn)行藥物選擇呢？

考慮因素1

降脂強(qiáng)度和降脂目標(biāo)

糖尿病患者推薦采用低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）同時(shí)作為降脂目標(biāo)。

對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為中、低危的糖尿病患者，應(yīng)將LDL-C控制在2.6mmol/L以下；對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的應(yīng)將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；糖尿病合并ASCVD的應(yīng)將LDL-C控制在1.4mmol/L以下。糖尿病患者以非HDL-C為次要目標(biāo)，目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L[1]。

• ≥40歲的糖尿病患者均為高危；

• 1型糖尿病病程≥20年可作為高危；

• 而＜40歲的糖尿病患者，應(yīng)結(jié)合其他因素（高血壓、吸煙、HDL-C）和（或）靶器官損害確定ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，如患者存在≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害，也應(yīng)視為高危。

表1 六種他汀降脂強(qiáng)度[1]

2017版《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》指出：基于療效、耐受性及治療費(fèi)用的考慮，中等強(qiáng)度他汀類藥物治療適合我國(guó)多數(shù)T2DM合并血脂異常的患者，如辛伐他汀20~40mg、匹伐他汀2~4mg、阿托伐他汀10~20mg等[2]。

考慮因素2

他汀類藥物對(duì)血糖的影響

2017版《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》指出：對(duì)于普通人和T2DM患者來說阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀，均會(huì)影響其血糖調(diào)控，而匹伐他汀和普伐他汀對(duì)血糖調(diào)節(jié)并無太多影響，目前歐洲已有多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的藥物說明書標(biāo)注了：匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[2]。

根據(jù)指南的推薦，糖尿病合并ASCVD包括冠心病和腦血管疾病的患者是需要使用他汀類藥物的。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的聲明指出，他汀類藥物的巨大收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其微小風(fēng)險(xiǎn)，推薦指征明確者使用。

糖尿病患者在能滿足降脂目標(biāo)的前提下可以首選匹伐他汀和普伐他汀；若降脂幅度不達(dá)標(biāo)，可以選擇中高強(qiáng)度的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，也可以考慮匹伐他汀或普伐他汀聯(lián)用其他降脂藥（圖1）。

圖1 降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用[2]

考慮因素3

用藥安全性

臨床上使用他汀類藥物的患者多需聯(lián)合用藥，與多種心血管藥物聯(lián)合用藥時(shí)，首選普伐他汀，其次匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀的藥物相互作用也較少。而辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，與其他藥物的相互作用較為多見（表2）。

表2 六種他汀代謝一覽

除普伐他汀外，其余他汀類藥物均從肝臟代謝，可引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值上限3倍時(shí)，應(yīng)減少劑量或停藥。他汀類藥物在腎臟安全性方面存在一定差異（表3），對(duì)于腎功能不全的患者更應(yīng)合理用藥。

表3 六種他汀藥物的肝腎功能安全性

知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充：服藥時(shí)間

他汀類藥物的服藥時(shí)間主要與兩個(gè)因素相關(guān)：藥物的半衰期和食物的影響。

普伐他汀和瑞舒伐他汀建議避免與食物同服，同服可導(dǎo)致藥物吸收率下降，普伐他汀半衰期較短，睡前口服，瑞舒伐他汀任意時(shí)間服用；

匹伐他汀的吸收率雖然不受食物的影響，但其通過腸道吸收，存在顯著的肝腸循環(huán)，晚餐后服用可使得其藥峰濃度剛好覆蓋整個(gè)夜晚，所以匹伐他汀建議晚餐后服用；

辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀受食物影響不明顯，但辛伐他汀、氟伐他汀半衰期較短，所以需睡前口服，阿托伐他汀可任意時(shí)間服用。

參考文獻(xiàn)：

[1].中國(guó)血脂管理指南（2023年）.

[2]. 2017版《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》..

[3].許丹華, 王飛, 嚴(yán)偉. 常用他汀類藥物的比較研究 [J]. 中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2018,35(7):1112-1117.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：銀子

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