醫保“AI天眼”上線，醫院進入無死角監控時代！

近日，國家醫保局正式發布2026年基金監管通知，明確規劃明年的監管重點與方式。

一、骨科神經康復成重點

文件明確，明年飛行檢查將覆蓋全國所有省份，并點名骨科、神經內科等重點領域。康復科收治的主要病種多來源于此類科室，因此相關醫院和科室被飛檢覆蓋的概率將顯著增加。

檢查方式也更豐富，除常規年度檢查外，還將開展針對突出問題的“專項飛檢”和快速精準的“點穴式飛檢”，各類問題都將更難隱匿。

二、AI影像識別技術更精準

以往飛檢中，康復科常見問題包括治療設備空轉、患者不在場卻記錄治療、同一治療師同時處理多床等。過去主要依靠病歷抽查與現場突擊檢查，難以實時取證。

新變化

國家將推行“人工智能+影像識別”技術，通過醫保影像云與AI系統自動識別治療場景的真實性。

例如，設備運行但患者不在場、同一治療師同一時間出現于多個治療區域等異常情況，系統可自動捕捉并預警。這意味著補記病歷、人工記錄等方式將失效，治療過程必須真實可追溯。

影響

每次治療均需確保人員、設備、患者三方在場對應。治療記錄必須真實反映執行情況，團隊應進一步規范治療過程，并注重可視化記錄。

三、AI與多維技術深度融合

康復科已普遍實施DRG/DIP打包付費。以往存在將輕癥調整為重癥（高編高套）、讓患者短期反復出入院（分解住院）等行為，這類情況此前較難發現。

新變化

智能監管將融合多項核心技術：利用“AI+病例判讀”分析診療數據，識別過度與虛假診療線索；通過“AI+醫保規則”建立如DRG/DIP單病種監管等模型，自動比對類似病例的住院時間與費用合理性；并探索集成熱成像、雷達等感知技術，實現對治療場景的全程監控與交叉核驗。

影響

所有診療環節必須真實、必要，且經得起數據與規則的雙重核驗。科室須建立覆蓋臨床路徑、費用控制與過程記錄的全流程數據化質控體系。

四、藥品耗材“一物一碼”

康復科等科室使用的艾灸、電極片、康復貼等藥品耗材，以往易存在串換醫保目錄、虛開數量等“空刷”行為。

新變化

藥品追溯碼監管將延伸至耗材領域，實現“一物一碼”。每一件耗材的進出庫、使用記錄均可在系統中追溯。若科室申領耗材數量與庫存、患者使用記錄不匹配，系統將發出預警。

影響

科室需規范耗材管理，堅持“實耗實銷、用后登記”，杜絕虛構消耗。治療師領取和使用耗材需與患者治療記錄一一對應，保持臺賬清晰。

五、大力普及事前提醒系統

以往違規行為多為事后查處罰款，明年將大力推進“事前提醒”系統，在醫囑開具與治療記錄環節即進行自動審核。

新變化

國家要求2026年底前，至少70%定點機構接入事前提醒系統。例如，若醫生一日內為同一患者重復開具相同理療項目，或開展超適應癥康復項目，系統將實時提示違規風險。

影響

醫師開具醫囑需嚴格遵循醫保規則。建議科室整理常見醫保限制清單（如頻次、適應癥、支付范圍），并考慮將規則嵌入科室信息系統，從源頭防范無意違規。

六、違規代價將遠超罰款

政策強調將“加大典型案件曝光力度”并“強化警示震懾”。

·公開曝光：重大欺詐騙保案件不僅內部通報，還將向社會公開，嚴重影響機構聲譽。

·個人追責：除機構受罰外，相關責任人員將被醫保支付資格記分，記錄全國聯網，影響職稱晉升與執業生涯。

·行刑銜接：情節嚴重的，將依法移送司法機關追究刑事責任。

在康復新項目推進的關鍵階段，一次違規曝光足以使科室乃至醫院多年積累的口碑毀于一旦。

總結：合規已是生存必答題

2026年監管整體呈現智能化、全程化、精準化趨勢。AI、大數據、追溯碼等技術的應用，將使以往隱蔽的問題更易暴露。

監管升級并非“找麻煩”，而是推動行業從粗放發展走向規范運行。唯有提前準備、主動規范，方能更從容應對未來挑戰。

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聲明：素材來源網絡

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創作稿件

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