醫(yī)保“AI天眼”上線，醫(yī)院進(jìn)入無死角監(jiān)控時(shí)代！

近日，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布2026年基金監(jiān)管通知，明確規(guī)劃明年的監(jiān)管重點(diǎn)與方式。

一、骨科神經(jīng)康復(fù)成重點(diǎn)

文件明確，明年飛行檢查將覆蓋全國(guó)所有省份，并點(diǎn)名骨科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。康復(fù)科收治的主要病種多來源于此類科室，因此相關(guān)醫(yī)院和科室被飛檢覆蓋的概率將顯著增加。

檢查方式也更豐富，除常規(guī)年度檢查外，還將開展針對(duì)突出問題的“專項(xiàng)飛檢”和快速精準(zhǔn)的“點(diǎn)穴式飛檢”，各類問題都將更難隱匿。

二、AI影像識(shí)別技術(shù)更精準(zhǔn)

以往飛檢中，康復(fù)科常見問題包括治療設(shè)備空轉(zhuǎn)、患者不在場(chǎng)卻記錄治療、同一治療師同時(shí)處理多床等。過去主要依靠病歷抽查與現(xiàn)場(chǎng)突擊檢查，難以實(shí)時(shí)取證。

新變化

國(guó)家將推行“人工智能+影像識(shí)別”技術(shù)，通過醫(yī)保影像云與AI系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別治療場(chǎng)景的真實(shí)性。

例如，設(shè)備運(yùn)行但患者不在場(chǎng)、同一治療師同一時(shí)間出現(xiàn)于多個(gè)治療區(qū)域等異常情況，系統(tǒng)可自動(dòng)捕捉并預(yù)警。這意味著補(bǔ)記病歷、人工記錄等方式將失效，治療過程必須真實(shí)可追溯。

影響

每次治療均需確保人員、設(shè)備、患者三方在場(chǎng)對(duì)應(yīng)。治療記錄必須真實(shí)反映執(zhí)行情況，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)進(jìn)一步規(guī)范治療過程，并注重可視化記錄。

三、AI與多維技術(shù)深度融合

康復(fù)科已普遍實(shí)施DRG/DIP打包付費(fèi)。以往存在將輕癥調(diào)整為重癥（高編高套）、讓患者短期反復(fù)出入院（分解住院）等行為，這類情況此前較難發(fā)現(xiàn)。

新變化

智能監(jiān)管將融合多項(xiàng)核心技術(shù)：利用“AI+病例判讀”分析診療數(shù)據(jù)，識(shí)別過度與虛假診療線索；通過“AI+醫(yī)保規(guī)則”建立如DRG/DIP單病種監(jiān)管等模型，自動(dòng)比對(duì)類似病例的住院時(shí)間與費(fèi)用合理性；并探索集成熱成像、雷達(dá)等感知技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)治療場(chǎng)景的全程監(jiān)控與交叉核驗(yàn)。

影響

所有診療環(huán)節(jié)必須真實(shí)、必要，且經(jīng)得起數(shù)據(jù)與規(guī)則的雙重核驗(yàn)。科室須建立覆蓋臨床路徑、費(fèi)用控制與過程記錄的全流程數(shù)據(jù)化質(zhì)控體系。

四、藥品耗材“一物一碼”

康復(fù)科等科室使用的艾灸、電極片、康復(fù)貼等藥品耗材，以往易存在串換醫(yī)保目錄、虛開數(shù)量等“空刷”行為。

新變化

藥品追溯碼監(jiān)管將延伸至耗材領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)“一物一碼”。每一件耗材的進(jìn)出庫(kù)、使用記錄均可在系統(tǒng)中追溯。若科室申領(lǐng)耗材數(shù)量與庫(kù)存、患者使用記錄不匹配，系統(tǒng)將發(fā)出預(yù)警。

影響

科室需規(guī)范耗材管理，堅(jiān)持“實(shí)耗實(shí)銷、用后登記”，杜絕虛構(gòu)消耗。治療師領(lǐng)取和使用耗材需與患者治療記錄一一對(duì)應(yīng)，保持臺(tái)賬清晰。

五、大力普及事前提醒系統(tǒng)

以往違規(guī)行為多為事后查處罰款，明年將大力推進(jìn)“事前提醒”系統(tǒng)，在醫(yī)囑開具與治療記錄環(huán)節(jié)即進(jìn)行自動(dòng)審核。

新變化

國(guó)家要求2026年底前，至少70%定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接入事前提醒系統(tǒng)。例如，若醫(yī)生一日內(nèi)為同一患者重復(fù)開具相同理療項(xiàng)目，或開展超適應(yīng)癥康復(fù)項(xiàng)目，系統(tǒng)將實(shí)時(shí)提示違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

影響

醫(yī)師開具醫(yī)囑需嚴(yán)格遵循醫(yī)保規(guī)則。建議科室整理常見醫(yī)保限制清單（如頻次、適應(yīng)癥、支付范圍），并考慮將規(guī)則嵌入科室信息系統(tǒng)，從源頭防范無意違規(guī)。

六、違規(guī)代價(jià)將遠(yuǎn)超罰款

政策強(qiáng)調(diào)將“加大典型案件曝光力度”并“強(qiáng)化警示震懾”。

·公開曝光：重大欺詐騙保案件不僅內(nèi)部通報(bào)，還將向社會(huì)公開，嚴(yán)重影響機(jī)構(gòu)聲譽(yù)。

·個(gè)人追責(zé)：除機(jī)構(gòu)受罰外，相關(guān)責(zé)任人員將被醫(yī)保支付資格記分，記錄全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，影響職稱晉升與執(zhí)業(yè)生涯。

·行刑銜接：情節(jié)嚴(yán)重的，將依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

在康復(fù)新項(xiàng)目推進(jìn)的關(guān)鍵階段，一次違規(guī)曝光足以使科室乃至醫(yī)院多年積累的口碑毀于一旦。

總結(jié)：合規(guī)已是生存必答題

2026年監(jiān)管整體呈現(xiàn)智能化、全程化、精準(zhǔn)化趨勢(shì)。AI、大數(shù)據(jù)、追溯碼等技術(shù)的應(yīng)用，將使以往隱蔽的問題更易暴露。

監(jiān)管升級(jí)并非“找麻煩”，而是推動(dòng)行業(yè)從粗放發(fā)展走向規(guī)范運(yùn)行。唯有提前準(zhǔn)備、主動(dòng)規(guī)范，方能更從容應(yīng)對(duì)未來挑戰(zhàn)。

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聲明：素材來源網(wǎng)絡(luò)

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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