低劑量“中國方案”：首個本土瑪伐凱泰真實世界研究推動oHCM精準治療落地

*僅供醫學專業人士閱讀參考

引言：

中國首個心肌肌球蛋白抑制劑瑪伐凱泰的真實世界研究結果顯示，以每日2.5mg的起始劑量治療oHCM患者，12周內可顯著改善血流動力學指標、降低心衰生物標志物、提升患者心功能分級，且安全性良好。

肥厚型心肌病（HCM）是一種呈常染色體顯性遺傳的心肌病，主要由編碼心肌肌小節相關蛋白的基因致病性變異引起[1]。臨床上，約60%-70%的HCM患者存在左心室流出道梗阻，即在靜息或激發狀態下左心室流出道壓力階差（LVOTG）≥30 mmHg[2]。梗阻的存在不僅會升高左心室收縮壓、加重心肌缺血，還會顯著增加患者發生心原性猝死、心衰進展、卒中及死亡等不良心血管事件的風險[3]。

既往，梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）主要依賴β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等藥物。這些藥物雖可一定程度緩解癥狀，但其作用并未針對HCM的分子發病機制，因而無法阻斷疾病進展，且部分患者存在療效有限或耐受性差的問題。而外科室間隔切除術或酒精室間隔消融術等侵入性手段雖能有效降低LVOTG并改善癥狀，但其臨床應用常受限于手術操作復雜且高度依賴術者經驗等因素[4]。

作為全球首個心肌肌球蛋白抑制劑，瑪伐凱泰通過靶向抑制心肌肌球蛋白與肌動蛋白間橫橋的過度形成，減輕心肌異常收縮，已在EXPLORER-HCM、VALOR-HCM等多項國際臨床試驗中證實其能顯著降低oHCM患者LVOTG，提高運動耐量，改善紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級，且安全性良好[5，6]。2023年歐洲心臟病學會（ESC）公布的《心肌病管理指南》將瑪伐凱泰推薦用于oHCM治療，建議對于靜息或激發后左室流出道梗阻的成年患者，應考慮在使用β受體阻滯劑（或在無法使用β受體阻滯劑的情況下使用維拉帕米或地爾硫卓）的同時使用心肌肌球蛋白ATP酶抑制劑瑪伐凱泰，并使用超聲心動圖監測左心室射血分數（LVEF），將其劑量調整到最大耐受劑量，以改善癥狀（IIa，A）[7]。

2024年4月，瑪伐凱泰在中國獲批上市。然而，隨之而來的現實問題是：基于歐美人群體質與代謝特征設定的5mg起始劑量，是否適用于平均體重更輕、藥物代謝酶CYP2C19“弱代謝型”比例更高的中國人群？此外，中國患者中心尖肥厚型HCM（ApHCM）的比例較高，又將對藥物療效產生何種影響？這些問題尚缺乏充分解答。

在此背景下，復旦大學附屬中山醫院開展了中國首個瑪伐凱泰真實世界研究[2]。該研究旨在評估低劑量（2.5?mg）瑪伐凱泰在中國癥狀性梗阻性肥厚型心肌病患者中的療效與安全性，以填補亞洲人群相關臨床證據的空白。這不僅僅是一次藥物效果的驗證，更是一次針對中國患者特點、探索個體化治療方案的“本土化實踐”。

核心發現：2.5mg起始劑量的“中國劑量”被證實有效且安全

該研究是一項單中心、前瞻性觀察研究，納入了2024年10月至2025年4月期間就診于復旦大學附屬中山醫院的72例癥狀性oHCM患者。所有患者NYHA心功能分級為II/Ⅲ級，LVEF≥55%，靜息或Valsalva激發下LVOTG≥30 mmHg。患者起始每日接受2.5 mg瑪伐凱泰治療，并在第4、8、12周時根據LVEF和LVOTG進行劑量調整。研究主要終點為第12周時的LVOTG、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平及NYHA心功能分級變化，同時密切監測LVEF<50%、心臟相關住院及死亡等安全性事件。

本研究發現：對于中國oHCM患者，每日2.5mg的瑪伐凱泰起始劑量，是一個在療效與安全性之間取得完美平衡的“黃金起點”。具體體現在：

• 血流動力學指標顯著改善：治療僅12周，患者的血流動力學指標即發生根本性改善。靜息LVOTG從52.4±28.7mmHg降至32.1±23.1mmHg（p<0.001），Valsalva激發LVOTG從74.1±24.4mmHg降至48.7±25.4mmHg（p<0.001）。LVEF雖有輕度下降，但仍維持在正常范圍（60.2%，詳見圖1）。

  
  

  圖1：瑪伐凱泰治療12周后患者靜息（a）和激發（b）LVOTG均顯著下降，LVEF（c）保持穩定
  

• 心衰生物標志物降低與心功能提升：NT-proBNP作為心衰嚴重程度的“晴雨表”，其平均水平從1102.7±1114.9pg/mL降至320.2±406.2 pg/mL（p < 0.001），強有力地證明了藥物治療減輕了心臟的整體負荷和重構壓力。同時，83.3%（60/72）的患者NYHA心功能分級至少改善1級，生活質量提高（詳見圖2）。

  
  圖2：瑪伐凱泰治療12周后患者NYHA改善（左）和NT-proBNP水平顯著下降（右）

• 安全性良好：在整個研究期間，LVEF降至50%以下的情況零發生。同時，無任何心臟相關住院或死亡事件。僅有4例患者報告輕微、一過性的頭暈或疲勞，均自行緩解。

深度洞察：亞組分析繪就“精準治療地圖”

該研究的一大亮點在于對不同表型HCM患者的精細化分析，揭示了不同特征患者對治療反應的差異，為真正的“一人一策”提供了路線圖。研究發現，典型HCM患者對2.5 mg劑量反應敏感， 這類患者的LVOTG降幅（靜息平均降30.1mmHg）遠大于心尖肥厚型HCM（ApHCM）患者（平均降12.1mmHg）。這可能與ApHCM患者病理更復雜，常合并心室中段梗阻和心肌纖維化等改變有關。

值得注意的是，盡管ApHCM患者在接受2.5 mg瑪伐凱泰治療后，其血流動力學指標的改善幅度相對有限，但仍有82%的患者心功能獲得顯著提升（NYHA分級提高≥1級），且NT-proBNP下降程度與典型HCM亞型相當。更重要的是，研究顯示當劑量增至5 mg后，ApHCM患者的LVOTG進一步顯著降低，且未伴隨新的安全性問題。因此，針對在中國HCM患者中占比更高的ApHCM亞型，若初始治療反應不理想，應充分考慮劑量因素，并積極采取劑量滴定策略，以優化治療結局。

此外，研究中還將患者按基線靜息LVOTG以50mmHg為界進行分組分析。結果顯示，基線梗阻越嚴重（≥50mmHg），治療后的絕對獲益越大（高壓差組靜息壓差平均下降34.5mmHg vs. 低壓差組7.7mmHg）。這些發現表明，瑪伐凱泰對基線梗阻更嚴重的患者療效更佳，提示壓力梯度大小可能是預測治療反應的關鍵因素之一。

推動精準醫療發展，促進治療策略本土化

在全球瑪伐凱泰的真實世界證據版圖中，亞洲，尤其是中國數據長期缺失。本研究作為“破冰之作”，首次用嚴謹的中國數據證實了低劑量方案的有效性與安全性，讓中國醫生在處方時有據可依，讓患者用藥時心中踏實，極大地推動了這一創新療法在中國的規范、快速普及。

本研究直接切入“對誰最有用、怎么用更好”的精準醫療核心。研究結果明確指出了優勢人群（經典HCM、高LVOTG患者），也識別了需要特別關注和個體化劑量調整的群體（ApHCM）。這標志著中國oHCM治療已邁向“數據驅動的精細化滴定”新階段。此外，研究結果也為全球其他具有類似人群特征的國家和地區提供了極具參考價值的治療范式。這是中國臨床研究從“輸入”到“輸出”，參與并影響全球疾病治療指南的重要一步。

結論

總之，本研究表明，以2.5 mg為起始劑量的瑪伐凱泰能夠顯著改善中國oHCM患者的血流動力學參數、心功能狀態與心衰生物標志物水平，且具有可靠的安全性，未出現左心室射血分數下降至50%以下或重大心臟不良事件。其中，經典HCM患者及基線高LVOTG亞組的治療反應尤為顯著。而對于ApHCM患者將劑量增加至5 mg可進一步帶來血流動力學獲益。未來，仍需開展更大規模、多中心且隨訪時間更長的臨床研究，以進一步驗證上述發現，并為中國oHCM患者的個體化精準治療提供更堅實的循證醫學依據。

參考文獻：

[1]國家心血管病中心心肌病專科聯盟，中國醫療保健國際交流促進會心血管病精準醫學分會“中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023”專家組. 中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023 [J]. 中國循環雜志，2023，38(1):1-33.

[2]Yang W, Shi H, Chang RS, et al. Low-Dose Mavacamten Initiation in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-World Study in China. Cardiovasc Ther. 2026 Jan 14;2026:5690104.

[3]Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA, et al. Diagnosis and Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb 1;79(4):372-389.

[4]Sikand N, Stendahl J, Sen S, Lampert R, et al. Current management of hypertrophic cardiomyopathy. BMJ. 2025 May 27;389:e077274.

[5]EXPLORER-HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):759-769.

[6]Desai MY, Owens A, Wolski K, et al. Mavacamten in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction: Week 56 Results From the VALOR-HCM Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023 Oct 1;8(10):968-977.

[7] ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3503-3626.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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