2026醫保監管5大風向：飛檢全覆蓋，7大科室重點檢查！

2月2日，國家醫保局發布2026年醫保基金監管工作的通知。

圖源：國家醫保局

看完這份通知，2026年醫保監管其實就三個字：更難了。對于定點醫藥機構而言，2026年不再是“能不能過關”的問題，而是“合規才能生存”的問題。

我們總結了2026年醫保監管的5大趨勢，幫助醫藥機構掌握醫保監管風向！

01

飛檢范圍更廣

三個全覆蓋、三類方式推進

過去大家總覺得飛檢有運氣的成分，主要是抽查醫?；鹩玫枚嗟幕蛘哂信e報的。但2026年飛檢的關鍵詞是“三個全覆蓋”。

• 省份全覆蓋：全面覆蓋全國所有省份

• 主體全覆蓋：覆蓋定點醫藥機構、經辦機構、參保人、參保單位等各主體

• 險種全覆蓋：覆蓋基本醫保、生育保險、大病保險、長護險等各險種

不僅如此，國家醫保局還提出要推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢三類飛檢方式。

以下是三類飛行檢查重點內容：

檢查

類型

核心定位

重點檢查對象/領域

關鍵詞

年度

飛檢

全面覆蓋

系統篩查

1. 統籌地區：風險高、支付率異常

2. 定點機構：基金使用量大、大數據篩查問題多

3. 重點領域：骨科、腫瘤、檢查檢驗等7大領域

高風險

大數據

重點科室

專項

飛檢

聚焦突出

熱點問題

1. 社會焦點：反映強烈、社會關注度高的問題

2. 特定險種：探索開展長護險專項檢查

社會關切

長護險

點穴式

飛檢

精準快速

直擊線索

1. 精準目標：大數據異常線索、舉報投訴、自費率畸高機構

2. 檢查方式：短平快

數據異常

舉報投訴

自費率高

02

檢查更精準

鎖定七大重點領域

國家醫保局點名了七大領域：骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科。這幾個科室占了醫?；鹬С龅拇箢^，也是違規問題的重災區。

• 骨科/眼科/口腔：耗材占比高，容易出現串換項目、過度醫療

• 腫瘤：藥費貴，超適應癥用藥是檢查重點

• 檢查檢驗：重點打擊過度檢查和套餐式檢查

• 神內/康復：容易出現住院率畸高、掛床住院等問題

醫院以及涉及到這些?？频脑\所，2026年都要注意了。

03

檢查更智能

AI監管矩陣“降維打擊”

現在醫保監管很少靠人力去翻病歷結算單了，全是大數據模型先跑一遍，哪里有異常一看便知，定點醫藥機構千萬不要抱有僥幸心理。

就比如本次通知提出要豐富健全大數據監管模型矩陣，這個矩陣具體包含四大應用場景：

• 人工智能+醫保監管：基于“一病一檔”，開發與DRG/DIP付費模式適配的監管模型，識別“高編高套”、“分解住院”等違規行為。

• 人工智能+影像識別：AI分析醫療影像，精準發現植入耗材異常、虛假檢查、重復檢查等問題。

• 人工智能+病例判讀：AI分析診療數據，快速篩查過度診療、虛假診療等行為。

• 人工智能+醫保規則：AI基于最新醫保政策，自動篩查發現疑點線索。

醫保都在用AI做智能監管，醫院、診所還在靠人工死記硬背醫保規則嗎？ABC系統均有AI醫保合規助手，基于動態更新的醫保政策，自動攔截醫保違規行為。

點擊可以了解：

04

追溯碼繼續強化

打擊回流藥

2025年藥品追溯碼監管已經全面開展，2026年將繼續強化，目的就是打擊回流藥。國家醫保局明確提出打擊回流藥向自費和非定點醫藥機構延伸，那么相對的，自費和非定點醫藥機構也將面臨追溯碼監管。

圖源：藥監局文件

2026年，所有醫藥機構都要做好藥品追溯碼全量采集上傳工作，ABC診所管家、ABC智慧醫院、ABC藥店管家均已完成碼上放心免費對接，實現追溯碼100%采集自動上傳。

點擊可以了解：

05

全流程監管

加強事前提醒

推進事前提醒、事中審核、事后監管三道防線，強化事前提醒。加快推進事前提醒系統落地應用，力爭2026年底前實現定點醫藥機構接入率達到70%以上。

國家醫保局鼓勵將公開的“兩庫”規則嵌入HIS系統進行事前提醒。ABC系統已嵌入八批公開“兩庫”規則，包含藥品限兒童使用、醫療服務項目限定頻次、藥品區分性別使用等規則，實現開方自動攔截。

2026年醫保監管趨勢已經明確，飛檢全面升級、七大精準打擊科室、AI技術深度介入、追溯碼持續強化以及全流程智能監管。

還是那句話：合規才能生存，而合規經營已經不可能靠人工做到了，醫院、診所、藥店只有選擇全方面滿足監管要求的系統，才能守住合規底線，實現長期發展。

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