心血管藥物的術前管理——圍手術期評估與質量改進學會（SPAQI）共識聲明解讀

高血壓、心律失常、心力衰竭等心血管疾病在接受手術或其他操作麻醉的患者中發生率較高，而治療此類疾病的藥物在臨床中應用廣泛，尤其在合并慢性心血管疾病的手術患者中更為常見。近十多年來，缺血性心臟病和中風始終位居全球主要死亡原因前列，2019年二者合計占全球死亡人數的27%，進一步凸顯了心血管疾病診療及相關藥物管理的重要性。

圍手術期心血管藥物的合理管理是保障患者安全、避免手術延誤或術中不良事件的關鍵環節，若盲目停用或繼續使用特定藥物，可能分別引發血壓驟升、術中低血壓等風險。然而，目前不同醫療領域、機構及專業對術前心血管藥物管理的建議存在差異，現有學會指南多針對特定疾病或手術，且因缺乏高質量證據支持，常出現建議不一致甚至矛盾的情況，給臨床醫生的決策帶來困擾。為解決這一臨床難題，圍手術期評估與質量改進學會（SPAQI）召集13名具備圍手術期醫學專業知識、接受過麻醉學或內科學培訓的多學科專家，采用改良德爾菲法達成共識，重點圍繞治療高血壓、心律失常、心力衰竭和缺血性心臟病的21類藥物（不含抗凝藥、抗血栓藥、抗血小板藥及調脂藥），提供基于循證醫學的術前藥物管理指導，旨在為圍手術期臨床醫生提供統一、科學的實踐依據，助力推廣高價值、安全的圍手術期診療實踐。

共識明確了21類藥物，包括α-腎上腺素能受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β-腎上腺素能受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、中樞性交感神經抑制藥、直接血管擴張劑、袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、內皮素受體拮抗劑、強心苷類藥物、硝酸酯類藥物、5型磷酸二酯酶抑制劑、Ⅲ類抗心律失常藥、鉀通道開放劑、腎素抑制劑、Ⅰ類抗心律失常藥、鈉通道阻滯劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑，并就這些藥物的術前管理給出建議。

α-腎上腺素能受體拮抗劑（α-受體阻滯劑）

主要用于高血壓二線治療，作用于外周血管，抑制平滑肌細胞攝取兒茶酚胺，擴張血管降壓，常引發體位性低血壓，術前需保證患者充分補液。此類藥物適用于嗜鉻細胞瘤切除術患者的血壓控制，通常建議手術當天服用。目前尚無關于術前繼續或停用α-受體阻滯劑風險的數據，普遍認為應在手術當天繼續使用。坦索羅辛半衰期長，其α?-腎上腺素能受體阻斷作用不可逆，即使停藥多年，白內障手術中仍可能發生術中虹膜松弛綜合征，且術前停用無法降低該風險，因此不建議為手術而停用，但需提供準確用藥清單，以便眼科醫生調整手術方案。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用α-受體阻滯劑。

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIs）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）

ACEIs阻止血管緊張素Ⅰ轉化為血管收縮劑血管緊張素Ⅱ，擴張小動脈、降低外周血管阻力以降壓；ARBs阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體結合，相較于ACEIs，緩激肽生成減少，咳嗽和血管性水腫等不良反應更少。兩類藥物主要用于治療高血壓、心力衰竭，預防糖尿病腎病進展，降低中風和心血管疾病風險，且常被納入復方制劑，需仔細核對用藥清單。

過去20年，圍手術期使用ACEIs和ARBs的爭議較大。此類藥物可能導致嚴重術中低血壓，且對液體復蘇和常規血管加壓藥（如去氧腎上腺素）反應不佳，但相關研究數據沖突，建議不一。2014年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）圍手術期評估與管理指南認為術前繼續使用血管緊張素軸阻滯劑（ACEI或ARB）是合理的（Ⅱa類建議，證據級別B），支持數據顯示繼續用藥相關的術中低血壓并未增加死亡率、主要不良心臟事件、中風或腎衰竭風險。但此后有研究發現，手術當天使用ACEI或ARB與術后急性腎損傷（AKI）、主要不良心腦血管事件及住院時間延長相關。2017年一項大型研究及系統綜述再次證實術前繼續使用ACEI或ARB與術中低血壓相關，但Yoon等人的近期回顧性研究未發現服用ARBs的患者全身麻醉誘導后低血壓發生率增加。2017年加拿大心血管學會圍手術期指南強烈建議術前24小時停用ACEIs和ARBs；圍手術期質量倡議（一個國際多學科組織）近期建議，除非有臨床禁忌，否則術前24小時停用ACEIs和ARBs，并在術后48小時內酌情恢復使用。目前大型多中心隨機對照試驗STOP-or-NOT正在進行，以提供更明確的證據。投票和討論中，共識組多數成員支持“首先不造成傷害”原則，認為手術當天早晨應停用ACEIs和ARBs。

此外，需關注停藥后的恢復時間和方案。ACC/AHA圍手術期指南指出，術后未恢復使用ACEIs和ARBs可能帶來危害，Mudumbai等人的研究顯示25%的患者術后14天內未恢復使用，與30天死亡率增加相關（風險比3.44；95%置信區間3.30-3.60；P<0.001）；Shiffermiller等人的研究則表明，術前停用ACEIs雖可降低術中低血壓風險，但術后高血壓事件風險升高。

共識建議：手術當天早晨通常應停用ACEIs和ARBs。

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）

沙庫巴曲（腦啡肽酶抑制劑）與纈沙坦（ARB）的復方制劑是一類獨特的心血管藥物（ARNI），通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的有害作用，同時升高內源性血管活性肽（尤其是利鈉肽）濃度發揮作用，主要用于治療左心室射血分數≤40%的射血分數降低型心力衰竭（HFrEF），主要不良反應包括低血壓、高鉀血癥、咳嗽、頭暈和腎衰竭。

目前尚無沙庫巴曲單獨使用的圍手術期相關數據，其術前管理建議主要參考ACEIs和ARBs用于心力衰竭患者的相關建議。2014年ACC/AHA指南認為ARB可繼續使用，若術前停用ARNI，應盡快恢復；2014年歐洲心臟病學會/歐洲麻醉學會指南建議病情穩定的HFrEF患者繼續使用ARB，但未明確ARNI的管理；2017年加拿大心血管學會圍手術期指南未涉及ARNI，但建議手術當天早晨停用ARB。心力衰竭患者停用ARNI的爭議仍存，需個體化決策，必要時咨詢處方醫生。

共識建議：手術當天早晨應停用ARNI。

β-腎上腺素能受體拮抗劑（β-受體阻滯劑）

常用于治療心血管疾病，通過抑制兒茶酚胺與β受體結合發揮作用，不同藥物對β?受體（主要存在于心肌組織）和β?受體（存在于外周，具有擴張血管作用）的親和力和選擇性不同。所有β-受體阻滯劑均能抑制心臟的變時性和變力性，降低氧耗，此外還獲批用于治療心動過速、甲狀腺功能亢進、特發性震顫、主動脈夾層、門靜脈高壓、青光眼和預防偏頭痛。

β-受體阻滯劑是圍手術期研究最廣泛的心血管藥物之一。過去20年，臨床實踐已從圍手術期濫用轉變為更具針對性的使用。多項研究表明，圍手術期突然停用β-受體阻滯劑會增加心血管事件和死亡率，指南普遍建議正在使用該類藥物的患者術前繼續使用，術前即刻啟用需謹慎。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用β-受體阻滯劑。

鈣通道阻滯劑（CCBs）

與竇房結、房室結、心肌細胞和血管平滑肌上的L型鈣通道結合，分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩大類?？焖傩氖衣市姆款潉踊颊哂袝r會聯合使用非二氫吡啶類CCB和β-受體阻滯劑，該組合會抑制心臟電活動，增強β-受體阻滯劑單獨使用時的負性變力和變時作用，術前繼續使用需謹慎。

術前繼續使用CCBs相對安全，一般不會出現戒斷綜合征，但冠狀動脈血運重建患者突然停用可能引發嚴重血管痙攣。心臟手術患者繼續使用地爾硫卓可能有助于維持血流動力學穩定，降低死亡率；一項薈萃分析發現，非心臟手術患者使用CCBs可減少缺血和房性心律失常的發生。關于CCBs增加出血風險的擔憂尚未得到證實，相關數據存在沖突。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用CCBs。

中樞性交感神經抑制藥

通過作用于α?-腎上腺素能受體減少腦干的交感神經輸出，可樂定（此類最常用藥物）與其他交感神經抑制藥（如右美托咪定）合用時可能導致房室傳導阻滯。

圍手術期突然停用此類藥物可能引發心動過速和反跳性高血壓，不建議中斷使用。透皮可樂定應繼續使用，但術中透皮藥物的吸收可能存在差異，需密切監測，必要時采取額外降壓措施；若圍手術期將口服可樂定改為透皮給藥，貼片應用后2-3天才能達到治療血藥濃度，需重疊口服給藥或使用其他藥物過渡；貼片移除后血藥濃度下降緩慢（半衰期約20小時），若出現低血壓或房室傳導阻滯，難以快速逆轉。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用中樞性交感神經抑制藥。

直接血管擴張劑

擴張小動脈以降低外周阻力，對靜脈循環無擴張作用，可引起反射性靜脈收縮、增加回心血量及反射性正性變力和變時作用，不良反應包括心動過速和液體潴留（由血管擴張引起），常與交感神經抑制劑和利尿劑聯合使用。

目前尚無指導圍手術期直接血管擴張劑管理的數據，與其他降壓藥類似，術前應繼續使用。此外，靜脈用肼屈嗪常用于圍手術期需關注心動過緩時的血壓控制。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用直接血管擴張劑。

鉀通道開放劑

有效的血管擴張劑，目前唯一獲批的藥物是米諾地爾，通過松弛大小動脈的平滑肌細胞降低血管阻力和血壓，常用于治療高血壓，在慢性腎病患者中通常作為三線藥物。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用鉀通道開放劑。

利尿劑

主要通過抑制腎小管對鈉的重吸收發揮作用，根據作用的腎小管離子轉運系統和腎單位部位不同，分為袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。

袢利尿劑阻斷亨氏袢對鈉的重吸收，促進鈉排泄，減少細胞外液（ECF）容量，常見不良反應為低鉀血癥；噻嗪類利尿劑通過促進遠曲小管鈉排泄增加尿量，降低ECF和血容量，4-6周后血容量和ECF容量基本恢復正常，但降壓效果仍維持，其長期降壓機制尚不明確，可能與血管擴張相關，也可能導致低鉀血癥；保鉀利尿劑抑制遠曲小管和集合管對鈉的重吸收，減少血容量以降壓。

利尿劑術前管理的共識尚未達成，圍手術期繼續使用的生理顧慮包括低血容量、電解質異常（袢利尿劑和噻嗪類利尿劑導致低鉀血癥，保鉀利尿劑導致高鉀血癥）及術后AKI風險。術前存在血管內容量不足的患者，麻醉引起的全身血管擴張可能加重低血壓，但一項針對193名服用呋塞米的非心臟手術患者的雙盲隨機安慰劑對照試驗顯示，手術當天早晨繼續使用呋塞米并未顯著增加術中低血壓或術后心血管事件風險（P=0.78），但該研究樣本量不足，且結果可能不適用于急癥或急診手術患者。慢性利尿劑使用相關的低鉀或高鉀血癥可能增加圍手術期心律失常風險，但術前停藥無法顯著改善慢性電解質異常；低鉀血癥會增加心臟手術患者心律失常發生率和心肺復蘇需求，但另一項觀察性研究未發現低鉀血癥或利尿劑治療與異位心律的發生率和嚴重程度相關；保鉀利尿劑使用者，尤其是與ACEI、ARB等其他升高血鉀的藥物合用時，可能出現嚴重高鉀血癥，進而誘發心律失常，對于近期開始使用利尿劑的患者，術前應評估電解質水平。

多項研究表明，術前繼續使用利尿劑與術后AKI相關，但術前停藥是否能降低該風險尚不明確；一項針對心臟手術患者使用螺內酯的隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示，螺內酯不能預防AKI，反而有增加風險的趨勢。圍手術期質量倡議共識指出，尚無證據支持術前停用噻嗪類利尿劑，也無充分數據表明繼續使用有害；對于袢利尿劑，因缺乏明確證據表明術前繼續使用有害，建議個體化決策；未涉及保鉀利尿劑的管理建議。

共識組經文獻回顧和深入討論，認為需結合患者病史、體格檢查和機構規程，個體化評估液體狀態后制定利尿劑術前管理方案。

共識建議：袢利尿劑手術當天早晨應停用；噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑手術當天早晨應繼續使用。

內皮素受體拮抗劑

主要用于治療肺動脈高壓（PAH），通過結合內皮素受體阻止其激活，發揮血管擴張作用。PAH患者體內內皮素濃度升高，導致血管收縮、平滑肌細胞增殖，進而引發肺動脈高壓，使用內皮素受體拮抗劑可提高PAH患者生存率。此類藥物常與5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（西地那非、他達拉非）合用，當需使用其他血管擴張劑（尤其是硝酸酯類）時需格外謹慎。

波生坦是細胞色素P450 3A4的強誘導劑，可能降低羥考酮、氫可酮等鎮痛藥的療效及華法林的抗凝作用。目前關于此類藥物圍手術期管理的數據較少，但鑒于PAH相關的圍手術期發病率較高，且停藥可能導致病情惡化，通常建議術前繼續使用。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用內皮素受體拮抗劑。

強心苷類藥物（鈉-鉀-ATP酶抑制劑）

是治療心血管疾病最古老的藥物之一，目前地高辛主要用于治療HFrEF和快速心室率伴低血壓的心房顫動。地高辛治療窗窄、半衰期長，主要經腎臟排泄，老年患者中毒風險較高，低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥和缺氧會增加心律失常風險，且與紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、CCBs（維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平）、β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、甲氧氯普胺和甲氧芐啶等藥物存在相互作用，可能增加洋地黃中毒和完全性心臟傳導阻滯風險，術前需評估腎功能和血清電解質水平。

地高辛使用歷史悠久，劑量適當時安全性良好，普遍認為術前應繼續使用；早期證據表明，術前停用可能增加術后室上性心律失?；蛐牧λソ呒又氐娘L險。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用強心苷類藥物。

硝酸酯類藥物

通過在組織內釋放或生成一氧化氮（NO）模擬內源性NO的作用，主要擴張靜脈以降低前負荷，對后負荷也有一定影響。硝酸甘油用于急癥降壓和緩解心絞痛，長效制劑常用于高血壓和心力衰竭管理。

支持術前繼續使用硝酸酯類藥物的研究有限，一項研究表明繼續使用可能具有保護作用，另一項研究顯示使用硝酸酯類藥物可減少缺血發生；未發現關于非心臟手術前停用硝酸酯類藥物潛在不良后果的研究，也缺乏大型隨機對照試驗指導其術前管理。對于無明顯低血壓的心臟病患者，繼續使用此類藥物是合理的。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用硝酸酯類藥物。

5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑

非腎上腺素能非膽堿能藥物，具有正性肌力和血管擴張作用，主要通過增加內源性NO的局部濃度發揮效應，用于治療PAH（西地那非、他達拉非）、勃起功能障礙、良性前列腺增生、外周動脈疾病和雷諾現象（超說明書使用）。此類藥物與多種血管擴張劑存在協同作用，可降低血壓，且有相關前缺血性視神經病變的報道。

鑒于術前繼續治療PAH的顯著獲益，圍手術期繼續使用PDE5抑制劑的獲益大于低血壓和潛在前缺血性視神經病變的風險；而用于勃起功能障礙時，建議術前停用，他達拉非半衰期長，需在手術前提前停藥以降低對血壓的影響。

共識建議：用于PAH的PDE5抑制劑，手術當天早晨應繼續使用；用于勃起功能障礙的PDE5抑制劑，術前至少停用24小時。

Ⅲ類抗心律失常藥（鉀通道阻滯劑）

結合并阻斷負責3相復極的鉀通道，延長動作電位時程和有效不應期，預防折返性心動過速，用于治療心房顫動和心房撲動（胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾、伊布利特、多非利特）或室性心動過速（索他洛爾、溴芐銨、胺碘酮），伊布利特和溴芐銨僅有一種靜脈制劑用于急性心律失常治療。此類藥物兼具抗心律失常和致心律失常作用，可能延長校正QT（QTc）間期，誘發尖端扭轉型室速，在長QT綜合征患者中風險更高，應避免與其他延長QTc間期的藥物合用；胺碘酮因具有Ⅳ類藥物作用，可能導致心動過緩和房室傳導阻滯，禁用于心臟傳導阻滯或竇房結功能障礙患者；索他洛爾兼具Ⅱ類抗心律失常藥的β-受體阻滯劑作用。

術前應繼續使用Ⅲ類抗心律失常藥，突然停用可能導致心律失常復發，術后應盡快恢復使用。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用Ⅲ類抗心律失常藥。

腎素抑制劑

與ACEIs、ARBs和醛固酮受體拮抗劑同屬影響RAAS的四類化合物，通過抑制腎素發揮降壓作用，目前唯一可用的腎素抑制劑是阿利吉侖，單獨使用有效，與利尿劑或ARB合用時降壓效果疊加。此類藥物不良反應發生率低，罕見血管性水腫和咳嗽；與ACEIs合用時（尤其是糖尿病患者）存在高鉀血癥風險，需監測；容量不足時使用可能損害腎功能；禁用于妊娠期。

目前尚無腎素抑制劑圍手術期管理的指南，若懷疑存在容量不足或術中低血壓，術后應謹慎考慮盡快恢復使用。

共識建議：手術當天早晨應停用腎素抑制劑。

Ⅰ類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）

降低心肌去極化的速度和幅度，從而減慢傳導速度，抑制折返性心律失常等由異常傳導引起的心動過速。Ⅰa類抗心律失常藥（奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺）會延長QTc間期，增加尖端扭轉型室速風險，與其他延長QTc間期的藥物合用時需謹慎。關于此類藥物圍手術期管理的文獻較少，因常用于預防心律失常，圍手術期通常繼續使用。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用Ⅰ類抗心律失常藥。

鈉通道阻滯劑（晚鈉電流）

雷諾嗪獲批用于治療慢性心絞痛，其作用機制尚不明確，可能與抑制心肌細胞鈉電流、減少細胞內鈣超載和舒張期收縮功能障礙相關，雷諾嗪會延長QTc間期，建議用藥后數周內進行心電圖檢查。目前尚無其圍手術期管理的數據，因不影響血流動力學穩定，共識組認為術前應繼續使用。

共識建議：手術當天早晨應繼續使用鈉通道阻滯劑。

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑

獲批用于治療合并或不合并糖尿病的HFrEF（ⅠA類建議），通過增加尿糖排泄、利鈉、改善血壓控制、增加心臟氧供和預防心臟重構等多種心腎保護機制，降低心力衰竭住院風險。糖尿病患者使用時，若圍手術期禁食、脫水、急性疾病、生酮低碳水化合物飲食或合并惡性腫瘤，繼續使用可能引發正常血糖性糖尿病酮癥酸中毒，其機制可能與胰島素缺乏狀態、腎臟酮體重吸收增加和酮體生成相關，美國食品藥品監督管理局（FDA）建議術前3-4天停用，SPAQI近期發布的糖尿病患者相關建議也支持這一觀點。

非糖尿病患者圍手術期繼續使用SGLT2抑制劑是否存在正常血糖性糖尿病酮癥酸中毒風險尚不明確，坎格列凈和達格列凈治療非糖尿病患者心力衰竭的關鍵試驗及近期薈萃分析均未描述該不良反應，但有案例報道非糖尿病心臟瓣膜置換術患者手術當天服用達格列凈后出現正常血糖性酮癥酸中毒。鑒于此類藥物上市時間較短，長期安全性數據不足，非糖尿病患者術前管理建議與糖尿病患者一致。

共識建議：術前應提前停用SGLT2抑制劑。具體而言，達格列凈、恩格列凈和坎格列凈無論是否合并糖尿病，均需在術前3天停用；厄達格列凈無論是否合并糖尿病，需在術前4天停用。

復方制劑和多重用藥

對于復方降壓藥及其他復方制劑，應遵循“首先不造成傷害”原則。若復方制劑中兩種成分，一種建議術前繼續使用，另一種建議停用，則整體停用該復方制劑（Takeuchi等人關于ARB/CCB復方制劑的近期研究支持這一建議）；若復方制劑中含突然停用可能引發戒斷反應的成分（如β-受體阻滯劑），可考慮繼續使用該復方制劑，或開具單獨的β-受體阻滯劑處方，讓患者手術當天早晨服用。圍手術期團隊需通過適當的交接溝通了解情況，密切監測患者術后血壓，直至恢復門診用藥方案。

對于服用多種心血管藥物的患者，臨床醫生需權衡停藥和繼續用藥的風險，避免因按建議停用所有藥物導致不良事件（如高血壓急癥）或手術取消?？筛嬷颊邤y帶藥物至醫院或日間手術中心，以便術后及時服用。

小型手術

共識組討論了白內障手術、膝關節鏡檢查等小型手術的藥物管理問題。統一建議停用ACEIs或ARBs等降壓藥可能因手術當天早晨血壓升高導致手術取消，而繼續使用降壓藥可避免該情況。共識組認為，生理意義上液體轉移風險低的手術應與其他手術區分對待，經最終德爾菲法投票達成共識。

共識建議：對于局部麻醉或輕度鎮靜、低風險、微創且無明顯血流動力學變化的小型手術（如白內障手術），考慮手術當天早晨繼續使用所有常規心血管藥物，包括ACEIs和ARBs；為患者舒適考慮，利尿劑可在手術當天早晨停用，術后恢復使用。