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上一篇文章引發(fā)了業(yè)內(nèi)關(guān)注。
今天要回答一個(gè)看似樸素、卻非常關(guān)鍵的疑問:我們?nèi)粘K姷哪切∽兇箅[靜脈’,真的已經(jīng)壞到不具備任何結(jié)構(gòu)和功能價(jià)值了嗎?
在傳統(tǒng)的靜脈曲張治療邏輯中,大隱靜脈往往被默認(rèn)視為“病灶本身”。一旦存在反流、擴(kuò)張或形態(tài)異常,它就被等同于“失效血管”,其最終命運(yùn)通常是被關(guān)閉、消融或切除。
但問題在于,這種判斷更多是基于影像學(xué)結(jié)果,而不是基于對(duì)血管壁本身結(jié)構(gòu)狀態(tài)和靜脈生理學(xué)的理解。
從病理生理學(xué)角度看,“壞掉的大隱靜脈”其實(shí)是一個(gè)非常不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼f法。
在討論“大隱靜脈是否應(yīng)當(dāng)被盡量保留”這一問題時(shí),臨床醫(yī)生常會(huì)遇到一個(gè)現(xiàn)實(shí)質(zhì)疑:即便通過CHIVA策略避免了消融,這樣保留下來的大隱靜脈,在結(jié)構(gòu)和功能上,是否仍然具備作為旁路移植物的價(jià)值?
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2019年,意大利Cremona的血管外科醫(yī)生Roberto Delfrate在期刊 Veins and Lymphatics上發(fā)表了一篇頗具針對(duì)性的研究,試圖從組織學(xué)層面回答這一問題。
這篇文章的切入點(diǎn)并不新穎,但非常關(guān)鍵。
既往大量研究已經(jīng)證明,在下肢動(dòng)脈旁路手術(shù)中,自體靜脈移植物的通暢率明顯優(yōu)于人工血管材料;在膝下旁路中,大隱靜脈更是被普遍認(rèn)為是首選材料。同時(shí),在冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)中,大隱靜脈同樣被廣泛使用,尤其是“no-touch”取材技術(shù),已被證實(shí)能顯著提高遠(yuǎn)期通暢率。
真正的問題在于:經(jīng)過CHIVA策略保留下來的大隱靜脈,其組織結(jié)構(gòu)是否仍然“健康”,甚至是否更適合用于旁路?
研究設(shè)計(jì)與主要發(fā)現(xiàn)
意大利血管外科Delfrate醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)22名接受CHIVA 1策略(大隱靜脈—股靜脈斷流)的患者進(jìn)行了隨訪研究。在術(shù)后一年,這些患者因后續(xù)治療需要,對(duì)大隱靜脈的短段組織進(jìn)行了組織學(xué)檢查。
取材部位:
2例位于大腿
20例位于小腿
大隱靜脈直徑:3–6 mm
研究結(jié)果非常清晰:在 21/22例中,大隱靜脈的組織結(jié)構(gòu)完整保留,具體表現(xiàn)為:
內(nèi)皮層完整、連續(xù)
中膜結(jié)構(gòu)清晰,存在三層平滑肌纖維(縱向、環(huán)形等)
僅見輕度平滑肌肥大與增生
中膜內(nèi)可見滋養(yǎng)血管
外膜神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)完整
同時(shí),所有這些血管在B超下均表現(xiàn)為規(guī)則、正常的靜脈形態(tài)。
僅有1例出現(xiàn)局部結(jié)構(gòu)退變,其組織學(xué)改變與超聲所見的節(jié)段性擴(kuò)張相一致。
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作者提出:“在組織結(jié)構(gòu)正常的情況下,CHIVA策略下保留的大隱靜脈,其組織學(xué)狀態(tài)甚至優(yōu)于“未經(jīng)任何處理的正常大隱靜脈”。
原因在于CHIVA治療前,靜脈長(zhǎng)期處于較高靜水壓環(huán)境中,術(shù)后這種壓力被重新分配,使得靜脈壁出現(xiàn)類似“動(dòng)脈化”的適應(yīng)性改變——平滑肌層增厚,但結(jié)構(gòu)有序,這與旁路移植后靜脈的動(dòng)脈化過程高度相似。
從這個(gè)角度看,CHIVA并非只是“保留靜脈”,而可能在無破壞前提下,提前完成了一部分生理適應(yīng)過程。
我1992年研究生畢業(yè)論文課題,正是靜脈動(dòng)脈化過程中的病理學(xué)改變。當(dāng)年關(guān)注的是:靜脈在持續(xù)高壓環(huán)境下,內(nèi)皮、平滑肌層以及血管壁整體結(jié)構(gòu),如何發(fā)生適應(yīng)性重塑,而不是簡(jiǎn)單地走向退變。
正因?yàn)槿绱耍@篇文章中所呈現(xiàn)的結(jié)果,對(duì)我而言是一個(gè)非常令人驚喜、也非常重要的驗(yàn)證。
本文僅代表個(gè)人觀點(diǎn),不能替代專業(yè)醫(yī)生的診斷與治療建議。
靜脈曲張的評(píng)估與處理需結(jié)合個(gè)體情況,由具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行判斷。
如需就診需求,可通過長(zhǎng)按文末二維碼登陸服務(wù)號(hào)
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