慢性腎病竟會(huì)悄悄損傷大腦，這幾種藥千萬(wàn)別用錯(cuò)！

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腎病傷腎也傷腦！預(yù)防卒中、延緩認(rèn)知衰退，這些用藥要點(diǎn)醫(yī)生都講透了。

撰文丨呂雄

慢性腎臟病（CKD）不僅是一個(gè)泌尿系統(tǒng)疾病，更是一個(gè)影響多器官的全身性疾病。其中，大腦作為人體最精密的器官，也 會(huì)受到影響 。理解CKD與大腦健康的關(guān)聯(lián)，并 掌握 相關(guān) 用藥，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后至關(guān)重要。

CKD是如何影響大腦的？

腎臟是人體的“凈化工廠(chǎng)”，當(dāng)其功能下降時(shí)，肌酐、尿素氮、胍類(lèi)化合物等代謝廢物無(wú)法有效排出。這些 尿毒癥毒素可 能 穿透血腦屏障， 進(jìn)而對(duì) 神經(jīng)元 產(chǎn)生影響 ，干擾神經(jīng)遞質(zhì)平衡。 CKD患者常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，這些因素協(xié)同加速動(dòng)脈粥樣硬化 ， 對(duì)卒中的發(fā)生產(chǎn)生影響。 腎臟產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素不足， 可能 導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性缺氧 ， 大腦對(duì)缺氧 比較 敏感，結(jié)果就是疲勞、認(rèn)知功能下降和情緒低落。

本文重點(diǎn)就 CKD 對(duì)卒中和認(rèn)知障礙的影響進(jìn)行討論，并介紹相關(guān)藥物使用。

CKD是如何影響卒中和認(rèn)知障礙的？

據(jù)報(bào)道，約30%~40%的缺血性或出血性卒中患者合并CKD 。合并CKD會(huì)增加腦血管疾病患者血栓形成、出血等風(fēng)險(xiǎn)。 研究 結(jié)果提示，合并CKD與腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)，使其風(fēng)險(xiǎn)增加了40%，同時(shí)亦增加了20%的病死率，且在3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能較差。CKD增加了卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能恢復(fù)較差，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn) [1] 。

CKD相關(guān)認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)方面。認(rèn)知障礙的一般危險(xiǎn)因素，例如高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、卒中、腦小血管病等，CKD特有的危險(xiǎn)因素，如尿毒癥毒素、腎性貧血、鋁蓄積、蛋白尿和微量白蛋白尿、血液透析時(shí)低血壓、低灌注以及肝素使用，可通過(guò)增加腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)損害神經(jīng)元，從而介導(dǎo)認(rèn)知障礙。CKD時(shí)血腦屏障受損，循環(huán)中蛋白質(zhì)結(jié)合毒素硫酸吲哚酚等進(jìn)入腦內(nèi)蓄積，在對(duì)認(rèn)知起決定作用的區(qū)域，如海馬組織，并作用于巨噬細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，引起腦血管病變和神經(jīng)變性，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙和癡呆 [ 2 ] 。

CKD合并卒中如何選擇降脂藥物[3]？

年齡18 ～49歲、未接受長(zhǎng)期透析或腎移植的CKD患者，伴如下一種或多種情況時(shí)推薦使用他汀類(lèi)藥物治療：已知冠心病（心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建）、糖尿病、既往發(fā)生缺血性卒中、 心血管疾病（ CVD ） 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分預(yù)測(cè)冠心病10年死亡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率或非致死性心肌梗死發(fā)生率≥10%。對(duì)于雜合子家族性高膽固醇血癥患者，或需要進(jìn)一步降低 低密度脂蛋白（ LDL ） 水平的合并 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD） 患者，可以考慮在飲食調(diào)節(jié)和使用耐受劑量他汀類(lèi)藥物基礎(chǔ)上添加PCSK - 9抑制劑。

CKD合并ASCVD患者的管理原則與非CKD患者相同，但需注意不同腎功能狀態(tài)下藥物劑量的調(diào)整和藥物之間相互作用及其對(duì)腎功能潛在的不良影響：①調(diào)脂：CKD1～2期患者使用他汀類(lèi)藥物無(wú)須減量；CKD3期患者使用阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無(wú)須減量，而普伐他汀應(yīng)限制使用；CKD4期患者使用阿托伐他汀無(wú)須減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、PCSK-9抑制劑等均應(yīng)限制使用。依折麥布在CKD患者中無(wú)須調(diào)整劑量。CKD患者使用他汀類(lèi)藥物治療時(shí)應(yīng)關(guān)注肌病 、肝酶升高、血糖異常等 風(fēng)險(xiǎn)。

他汀類(lèi)藥物降膽固醇強(qiáng)度[4]

CKD相關(guān)認(rèn)知障礙的藥物治療[2]

推薦意見(jiàn)：CKD相關(guān)認(rèn)知障礙的藥物治療包括膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑及其他藥物，治療方案應(yīng)根據(jù)認(rèn)知功能和腎功能損害情況綜合考慮。

CKD相關(guān)認(rèn)知障礙的藥物選擇

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參考文獻(xiàn)：

[1]慢性腎臟病多學(xué)科臨床管理路徑專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志,2024,63(12):1216-1227.

[2]中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)血液凈化專(zhuān)業(yè)委員會(huì).慢性腎臟病與認(rèn)知障礙專(zhuān)家共識(shí)（2025年版）[J].中華腎臟病雜志,2025,41(09)：718-730.

[3]《延緩慢性腎臟病進(jìn)展臨床管理指南（2025年版）》專(zhuān)家組.延緩慢性腎臟病進(jìn)展臨床管理指南（2025年版）[J].中華腎臟病雜志,2025,41(6):455-488.

[4]中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年），中華心血管病雜志,2024,52：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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