山西省人民政府辦公廳關于印發山西省職工大額醫療費用補助辦法的通知

山西省人民政府辦公廳關于印發山西省職工大額醫療費用補助辦法的通知

晉政辦發〔2025〕38號

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：

《山西省職工大額醫療費用補助辦法》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。2002年5月31日省政府辦公廳印發的《山西省城鎮職工大額醫療費用補助暫行辦法》（晉政辦發〔2002〕25號）同時廢止。

山西省人民政府辦公廳

2025年12月31日

（此件公開發布）

山西省職工大額醫療費用補助辦法

第一條 為健全多層次醫療保障體系，減輕參保職工醫療費用負擔，根據《中共山西省委山西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》、《國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）等文件精神，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 職工大額醫療費用補助，是指對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障，即對參保職工在年度內所發生的醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的費用按規定給予補助。

第三條 參加職工大額醫療費用補助的范圍為參加職工基本醫療保險的用人單位和職工（含退休人員，下同）。享受公務員醫療補助的用人單位及其職工和退休人員除外。

第四條 職工大額醫療費用補助資金由用人單位和職工共同負擔；用人單位確實無力負擔的，經參保職工個人申請、用人單位確認、醫療保險經辦機構審核后，可由參保職工個人全額負擔；已參加職工基本醫療保險的無用人單位人員，由參保職工個人全額負擔。

第五條 職工大額醫療費用補助籌資標準可采取公布的全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的一定比例或定額的方式確定，由統籌地區醫療保障部門會同財政部門根據當地的參保人數、發病情況等因素確定。單位繳納部分隨基本醫療保險費一并繳納，職工繳納部分從本人工資（或養老金）中代扣代繳，也可從醫保個人賬戶中劃扣。

第六條 職工大額醫療費用補助資金在政策范圍內支付，應符合我省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材目錄、醫療服務項目目錄以及本省相關規定。

第七條 職工大額醫療費用補助設置年度最高支付限額。職工基本醫療保險疊加職工大額醫療費用補助的年度最高支付限額原則上達到公布的全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的6倍左右。

第八條 職工大額醫療費用補助的支付標準為：年度內基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額以上至職工大額醫療費用補助年度最高支付限額以下部分的政策范圍內醫療費用，按90%的比例支付。對于個人自付費用負擔較重的，可以再給予適當補償。

第九條 參保人員享受職工大額醫療費用補助待遇條件與職工基本醫療保險保持一致，按規定不能享受職工基本醫療保險待遇的人員，不能單獨享受職工大額醫療費用補助待遇。

第十條 職工大額醫療費用補助資金由統籌地區醫療保險經辦機構統一籌資、管理和使用。職工大額醫療費用補助資金與基本醫療保險基金分開運行，分別核算，不得相互擠占、挪用。各級稅務部門要做好職工大額醫療費用補助資金的征收和上解工作，醫療保障和財政部門要加強對資金的監督管理，審計部門依法對資金的籌集使用管理和政策執行情況進行審計監督。

第十一條 職工大額醫療費用補助原則上實行直接結算，參保職工在定點醫藥機構就醫時，只需支付個人自負費用，其余部分由職工大額醫療費用補助經辦機構與定點醫藥機構進行結算。

第十二條 職工大額醫療費用補助可由醫保經辦機構經辦，也可委托商業保險機構承辦。委托承辦的要依法依規通過公開招標確定經辦的商業保險機構。商業保險機構盈利率控制在5%以內。

第十三條 各統籌地區要根據本辦法制定本地職工大額醫療費用補助實施辦法，報省醫療保障局和省財政廳備案。各地在建立大額醫療費用補助的同時，要積極探索建立企業補充醫療保險等辦法。

第十四條 本辦法由省醫療保障局負責解釋。

第十五條 本辦法自2026年1月1日起施行，有效期5年。省政府辦公廳2002年5月31日印發的《山西省城鎮職工大額醫療費用補助暫行辦法》（晉政辦發〔2002〕25號）同時廢止。

來源：山西省人民政府公報