昆明經開區洛羊街道大沖農貿市場“6·16”亡人火災事故調查報告

2025年6月16日5時45分左右，洛羊街道辦事處大沖社區大沖農貿市場發生火災。按照《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》國務院辦公廳及省人民政府《消防安全責任制實施辦法》《火災事故調查規定》等有關工作規定，經管委會研究決定，抽調相關部門人員，成立昆明經開區洛羊街道辦事處大沖農貿市場“6·16”亡人火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），負責火災事故的調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”要求，堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查詢問、檢驗鑒定、視頻分析、綜合研判等工作，查明了事故發生的經過、原因和直接財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出事故防范措施和整改建議。現將事故調查情況報告如下：

一、 事故單位概況

（一）起火場所基本情況

大沖農貿市場建于2013年，用地面積約17畝，建筑面積約6000㎡，系洛羊街道辦事處大沖社區集體用地，由昆明晨亙商貿有限公司（后變更為云南愉瑞商業運營管理有限公司)租地建設并開展經營管理，火災發生前共有商戶78家，主要經營農副產品、日用百貨、食品等。起火建筑為簡易2層鋼架彩鋼板結構，建筑耐火等級低且無有效防火分隔，市場內設有室內消火栓、滅火器；市場500米范圍內共有12個市政消火栓，東向600米處有1處天然水源（馬料河）。

（二）事故發生單位情況

事故發生單位為昆明經濟技術開發區曾*貴豆腐店，類型：個體經營戶，統一社會信用代碼：92*************00，注冊地址：中國（云南）自由貿易試驗區昆明片區經開區洛羊街道辦事處大沖社區秋景路農貿市場內**號商鋪；核準時間：2023-3-21；經營范圍：食品小作坊經營；食品銷售。

該商鋪經營者自營業以來均在大沖農貿市場由本人經營，未發生轉租、委托經營等情況。

（三）事故相關單位情況

云南愉瑞商業運營管理有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；統一社會信用代碼：91***************4F；住所：中國（云南）自由貿易試驗區昆明片區官渡區矣六街道辦事處子君社區居委會子君村*號；法定代表人：陳*；注冊資本：壹佰萬元整；成立日期：2020年8月14日；經營范圍：企業管理；倉儲理貨；社會經濟信息咨詢；房屋租賃等。

（四）事故單位關聯情況

1. 農貿市場建設情況

2013年2月27日，大沖社區居民委員會與昆明晨亙商貿有限公司簽訂了《大沖社區新建過渡性農貿市場合作協議》，協議主要內容為：建成后的新建過渡期性農貿市場中農貿市場所有權屬大沖社區居民委員會所有，由昆明晨亙商貿有限公司管理使用，民俗活動中心所有權、使用權等所有權益歸居委會。其中農貿市場的使用權由昆明晨亙商貿有限公司使用至過渡期滿。

2023年12月18日，大沖社區居民委員會與云南愉瑞商業運營管理有限公司簽訂了《大沖社區新建過渡性農貿市場合作協議》，由云南愉瑞商業運營管理有限公司作為《大沖社區新建過渡性農貿市場合作協議》、《補充協議》中的乙方，雙方繼續履行協議。云南愉瑞商業運營管理有限公司自愿承接大沖社區新建過渡性農貿市場合作協議》、《補充協議》中的昆明晨亙商貿有限公司權利義務。

2. 農貿市場*號商鋪經營、租賃情況

云南愉瑞商業運營管理有限公司與曾*貴于2025年1月1日簽訂了《商鋪出租合同》，合同約定：云南愉瑞商業運營管理有限公司將位于經開區大沖村安置回遷房后秋錦路邊農貿市場（大沖農貿市場）內*號商鋪，計21.75平方米出租給曾*貴用于經營豆腐。租期為一年，即自2025年1月1日至2025年12月31日止。

二、 接警出動及應急救援處置情況

（一）消防接警出動情況

2025年6月16日5時45分，支隊119指揮中心接到報警稱：昆明經開區洛羊街道辦事處大沖農貿市場發生火災。支隊迅速啟動全勤指揮部應急響應程序，先后調派經開大隊、春漫大道站、玉緣路站、特勤三站、經開區小新冊小型消防站共計22輛消防車、96名消防員趕赴現場，聯動公安、120到場協同處置。

（二）事故應急處置情況

火災事故發生后，經開區主要領導第一時間趕赴現場，組織指揮區城市管理局、公安分局、消防救援大隊等部門全力開展火災現場撲救處置工作，消防救援結束后，立即召開現場工作會議，就火災事故調查、現場管控、輿情監測、善后處置等工作進行全面安排部署，層層壓實責任、細化任務分工，統籌協調各方資源，確?；馂氖鹿侍幹霉ぷ饔行蛲七M。

三、 事故造成人員傷亡和直接財產損失

（一）死亡人員情況

火災事故共造成2名人員死亡：曾*蓮，女，22歲，云南省昭通市人；曾*磊，男，16歲，云南省昭通市人。

（二）直接財產損失情況

此起火災事故造成直接財產損失為433997.00元整（肆拾叁萬叁仟玖佰玖拾柒元）。

四、 火災延伸調查情況

1. 工程建設責任調查情況。經調查詢問，該農貿市場為典型的村居委會集體用地出租經營模式，云南愉瑞商業運營管理有限公司在建設過程未辦理相關審批手續，故存在工程建設責任。

2. 使用管理責任調查。云南愉瑞商業運營管理有限公司作為農貿市場管理方，在運營過程中裝修改造時未向有關部門備案，管理人員消防安全意識淡薄，未建立健全的消防安全管理的規章制度，未落實各項消防安全管理措施，未定期對商戶組織開展消防知識培訓和應急疏散演練，對市場的日常安全檢查不深入，流于形式，對商戶擅自搭建閣樓的現象監管不力，未采取有效措施進行制止，對違規住人的情況了解掌握但未采取有效措施杜絕，熟視無睹，故對該起火災負有管理責任。商戶曾*貴采用木層板及彩鋼板在商鋪外南側私自搭建豆腐制作間，在二層設置沙發床住宿，致使商鋪變為典型的集住宿、生產、經營為一體的“三合一”場所，故對該起火災負有使用責任。

3. 中介服務責任調查情況。該農貿市場未聘請第三方消防技術服務機構作為維保單位，故不涉及中介服務責任。

4. 消防產品質量責任調查情況。該市場設置的室內消火栓系統未按規范要求設置消防水池及消防水泵，室內消火栓水源直接由生活用水的自來水管接入，消火栓水壓、流量均不符合國家相關技術標準要求，且設置數量不足。

五、 火災原因調查情況

（一）火災事故認定情況

在事故調查期間，直接原因調查組結合現場勘驗、外圍走訪調查、檢驗鑒定等工作情況，分析事故原因，經集體討論決定，該起火災的直接原因系：2025年06月16日05時40分許，曾*貴在昆明經開區洛羊街道辦事處大沖農貿市場*號商鋪外南側豆腐制作間內替換出的蜂窩煤，放置于距南墻約0.5米、距西墻約1.5米處，蜂窩煤余火引燃周圍編織袋等可燃物蔓延擴大成災。

（二）火災間接原因

1. 明火使用不慎。曾*貴在違規搭建的彩鋼板房間內使用蜂窩煤煮紅豆，曾*貴在使用蜂窩煤過程中未及時將更換出的蜂窩煤熄滅，導致蜂窩煤余火引燃周邊塑料編織袋后迅速蔓延。火源附近易燃可燃物堆放雜亂。曾*貴房間內地面隨意堆放柴火、蜂窩煤、塑料編織袋等可燃物。未設置有效防火分隔。起火建筑隔墻采用泡沫夾芯彩鋼板材，功能區域混雜且缺乏有效防火分隔，導致一處起火，迅速殃及整個建筑，尤其是直接威脅上方的住宿空間。逃生通道被切斷，無逃生途徑。起火部位位于疏散樓梯旁，高溫煙氣迅速沿樓梯向閣樓蔓延擴散，無法通過樓梯逃生，閣樓北側窗戶在物業管理公司二次裝修時被封堵，導致住宿人員逃生路徑全部被切斷。消防設施配備不足，且部分消防設施失效。該市場設置的室內消火栓系統未按規范要求設置消防水池及消防水泵，設置的室內消火栓水源直接由生活用水的自來水管接入，消火栓水壓、流量均不符合國家相關技術標準要求，且設置數量的不足，初期火勢難以得到及時控制。

2. 商戶消防安全意識淡薄。曾*貴采用木層板及彩鋼板在商鋪外南側私自搭建豆腐制作間，在二層設置沙發床住宿，致使商鋪變為典型的集住宿、生產、經營為一體的“三合一”和“下店上宅”場所，豆腐制作間內堆放柴火、蜂窩煤等可燃物，且每日違規使用明火制作豆腐、紅豆等。呈貢“4.12”火災事故發生后，經開區集中開展“三合一”“多合一”及下店上宅違規住人排查整治，4月17日，大沖社區對曾*貴豆腐店下發整改通知書督促人員搬離，店內住宿人員隨即于4月底搬離該商鋪，端午節前后又搬回該店鋪住宿，可見商戶消防安全意識淡薄，存在僥幸心理。

3. 消防安全主體責任落實不到位。云南愉瑞商業運營管理有限公司消防安全意識淡薄，未建立健全的消防安全管理的規章制度，未落實各項消防安全管理措施，未定期對商戶組織開展消防知識培訓和應急疏散演練。對市場的日常安全檢查流于形式，對違規住人的情況了解掌握但未采取有效措施杜絕，熟視無睹，且在二次裝修時將二層窗戶封堵，導致火災發生后死者無法從二層窗戶逃生。

4. 行業監管責任和屬地管理落實不到位。經開區相關部門未認真履行行業領域監管職責，洛羊街道辦事處履行屬地管理責任不到位。該農貿市場為典型的村居委會集體用地出租經營模式，建設過程未辦理相關審批手續；建筑防火條件先天不足，運營過程中多次裝修改造、違規加建板房，風險不斷疊加；市場內商戶違規使用高污染燃料（蜂窩煤）；對檢查發現的消防隱患問題整改不徹底，督促整改力度不夠、未跟蹤督辦形成閉環，未及時發現并消除市場內商戶存在“三合一”的違法情況。

（三）事故性質

經調查認定，昆明經開區洛羊街道辦事處大沖農貿市場*號曾*貴豆腐店“6·16”亡人火災為一般火災事故。

六、 事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）事故有關單位

1. 云南愉瑞商業運營管理有限公司，作為該市場的開辦方、管理方，未認真履行消防安全主體責任，未建立健全消防安全管理規章制度，未落實各項消防安全管理措施，未按照國家標準、行業標準配置消防設施、器材，未采取有效措施及時消除火災隱患，對此起事故負有責任，建議由消防救援大隊對其消防違法行為進行處罰；未采取措施消除事故隱患，未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協議或者未在租賃合同中明確各自的安全生產管理職責，未對承租單位的安全生產統一協調、管理，建議由城市管理局對其安全生產違法行為進行處罰。

2. 責成經開區相關部門、洛羊街道辦事處向經開區管委會作出深刻書面檢查。

（二）事故有關人員

1. 曾*貴，昆明經濟技術開發區曾*貴豆腐店主要負責人。在商鋪二層設置沙發床住宿，致使商鋪變為典型的集住宿、生產、經營為一體的“三合一”場所；對社區下發整改通知書督促人員搬離的要求，在4月底搬離但端午節前后又搬回該店鋪住宿；在大沖農貿市場外側棚屋內其使用明火，并將使用過的蜂窩煤放置于棚屋內導致引燃周圍可燃物，蔓延擴大成災，對此起事故負有直接責任，建議由公安機關立案調查。

2. 陳*屹，云南愉瑞商業運營管理有限公司主要負責人，作為本單位消防安全責任人，對市場消防安全管理不到位，火災隱患排查不到位，對此起事故負有管理責任，建議由公安機關立案調查。

3. 對事故調查中發現的相關部門人員履職不到位情況移交紀檢監察工委進行處理。

七、 事故防范和整改措施建議

（一）提高思想認識，壓實消防安全責任。各部門、各街道要深刻吸取火災事故教訓，進一步研判、精準分析研判本行業領域火災防控存在的突出問題，聚焦高層建筑、大型商業綜合體、學校醫院、賓館飯店、文化娛樂、農貿市場、倉儲物流等人員密集場所和高危區域開展全面排查整治，結合行業實際高效推進消防安全治本攻堅三年行動，梳理本領域內高風險單位場所，逐一明確管控責任、制定管控措施，強化工作落實督導，逐級壓實責任落實，堅決防范火災事故發生。

（二）全面統籌推進，加強消防安全治理。各部門、各街道要嚴格按照《昆明市集貿市場管理辦法》規定，嚴格履行各部門、街道工作職責，促進集貿市場建設，規范市場經營管理，維護市場交易秩序，保障市場開辦者、場內經營者和消費者的合法權；要專題研究部署，立足監督執法和綜合監管法定職能，聚焦基層火災防控能力、火災防范和逃生自救常識普及、用電用氣安全條件改善、“家帶店”、“臨街商鋪”等經營性場所整治、火災處置和救人能力提升等關鍵環節，迅速開展消防安全專項整治，不斷強化針對性措施，逐步減少隱患問題存量。進一步推動網格員責任落實，科學合理劃分物理網格，落實“定人、定責、定企、定標”四定機制，每個網格配備專職監管員+企業安全員，責任牌公示上墻，確保事有人管、責有人擔，提升消防安全管理力度，夯實火災防控基礎。

（三）強化基層力量，增強責任心和行動力。基層是消防安全的“最后一公里”，結合呈貢“4·12”等“下店上宅”場所火災亡人暴露出的情況看，目前全省范圍內不同程度存在基層末端社區網格消防安全基礎不強，消防監管力量不足，消防監管措施不嚴，消防監管力度不夠等情況。要及時扭轉基層社區消防組織無消防工作明白人、管理人，無專職工作人員的局面，進一步強化基層履行消防安全工作的責任心和行動力，確實落實相關法律法規要求，建設明確職責、縱向到底、橫向到邊的社區網格消防安全責任體系。通過定期師資培訓、示范檢查、宣傳教育等方式，不斷提升基層網格員和專干力量防火檢查、疏散逃生、撲救初期火災、宣傳教育、群眾工作的能力水平，實現消防工作扎根基層，從而真正發揮基層消防治理主體作用，切實組織好、落實好、開展好消防安全基層治理工作。

（四）加強教育培訓，提升消防安全意識。消防部門要進一步加大消防宣傳教育培訓力度，結合轄區實際情況，全面發動街道辦、社區、村（居）委會等基層力量，通過“邊檢查、邊整治、邊宣傳”的相結合的方式，向群眾普及“下店上宅”等三合一、多合一場所的存在的安全隱患。同時采取集中培訓、應急演練活動、入戶宣講、發放宣傳資料等多種方式，廣泛宣傳消防法規和消防安全常識，提高群眾及租戶安全用火用電、逃生自救、撲救初期火災的能力；充分發揮媒體監督作用，及時曝光重大火災隱患和嚴重違法行為，公布查處典型案例，增強執法警示作用，多角度、多渠道增強人民群眾的消防安全意識，營造良好的消防安全氛圍。

昆明經開區洛羊街道大沖農貿“6·16”亡人火災事故調查報告

2025年11月29日

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靠山屯閑話

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未來不迎，縱情向前。

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