緊急！國家醫保局重拳嚴打康復科，治療師成騙保追責第一人！

2025年12月20日，國家醫保局公布了第三批醫院騙保典型案例。

四個案例分別指向公立醫院、民營醫院、鄉鎮衛生院和藥房四類機構，覆蓋全面、針對性鮮明。值得注意的是，康復科成為公立醫院中被單獨點名的唯一科室，其警示意義尤為突出。

其中，貴州省六盤水水礦醫院康復科因存在虛構診療服務、虛記治療項目等問題，被依法處以騙取金額5倍的頂格罰款，金額高達438萬余元，是本次通報中受罰最重的案例。

尤為關鍵的是，國家醫保局此次直接將康復治療師列為欺詐騙保的重點責任方，表明監管問責已延伸至診療行為的直接執行者。

案件詳情

2025年6月，根據群眾舉報，六盤水市醫保局對水礦醫院現場檢查發現多項違規：醫生休假期間病程記錄卻出現查房簽名；康復治療師虛構診療項目并進行醫保結算；虛增“磁熱療法”穴位數量。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，該院被責令退回醫保基金損失，并因虛構診療服務被處騙取金額5倍的頂格罰款，總計4,386,741.80元。

兩名主要責任人被分別記11分和10分，暫停醫保支付資格6個月和3個月，案件線索已同步移送公安及衛健部門。

涉事醫院背景

涉事的六盤水水礦醫院（現貴州中醫藥大學附屬六盤水水礦醫院）是貴州省三級乙等綜合醫院，其康復科是六盤水地區首家創立的康復醫學科，年門診量約1.5萬人次，在本地區享有良好聲譽。

該科擁有48名專業人員，2025年3月剛與貴州省康復醫院建立?？坡撁?，圍繞神經康復等領域展開合作，是區域內重點特色學科。

信號一：年末嚴打，為新年監管“定調”

在此背景下，國家醫保局于年末將康復科作為典型公開通報，并特別“點名”康復治療師，其政策指向性十分明確。

這清晰地預示了2026年的監管方向：監管重心正從“開什么項目”轉向“項目如何執行”。

過去相對粗放的“項目套用”模式將無以為繼，取而代之的是對固定項目執行過程的精細化管理。

信號二：監管轉變，治療師責任空前加重

隨著康復項目整合為更少的固定類別，并按標準化時長收費，未來醫保監管的核心將聚焦于治療過程的真實性與規范性。

這意味著，治療師作為康復項目的直接執行者，將面臨前所未有的直接責任：

1.執行是否到位：治療內容是否與收費項目要求相符？

2.時間是否足夠：治療時長是否達到標準？記錄能否佐證？

3.記錄是否詳實：能否完整還原治療過程，經得起追溯與核查？

對于康復科而言，適應新監管形勢已刻不容緩。我們建議各機構及治療師個人，在2026年務必盡快調整工作模式：

·強化過程記錄：對每一項治療的關鍵環節、時長、患者反應等盡可能保留詳細、客觀的記錄。

·建立核對機制：確保收費項目、醫囑、治療記錄與執行實際四方完全對應，避免任何“解釋不清”的模糊地帶。

·樹立責任意識：深刻理解治療師已成為醫保基金使用的“前線守門人”，個人的規范操作是科室與機構合規運營的基石。

新年伊始，唯有主動適應、提前規范，方能行穩致遠。

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聲明：素材來源國家醫保局

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創作稿件

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