PPI強(qiáng)化治療后反流仍加重？必須警惕這個(gè)因素

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啟動PPI治療后持續(xù)腹脹、惡心、嘔吐，強(qiáng)力抑酸有風(fēng)險(xiǎn)！

撰文 | 藍(lán)鯨曉虎

反流性食管炎（RE）是一種常見的消化道疾病，其發(fā)病機(jī)制為胃部壓力高于食管壓力，導(dǎo)致食管和胃交界的抗反流屏障功能出現(xiàn)障礙，臨床主要表現(xiàn)為胃灼燒、反酸。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作用于胃壁細(xì)胞，可有效、長久且穩(wěn)定地阻斷胃酸分泌，經(jīng)PPI治療后約80%的患者癥狀可完全緩解[1]。然而，長期PPI治療可能改變腸道菌群，引發(fā)一系列腸內(nèi)外表現(xiàn)，且可能與遠(yuǎn)期不良反應(yīng)相關(guān)，讓我們看看一個(gè)病例。

病例探案

26歲女性，4年前確診RE（洛杉磯分級A級），此后持續(xù)接受PPI治療。半年來，患者腹脹、惡心、嘔吐癥狀呈進(jìn)行性加重。3個(gè)月前復(fù)查食管胃十二指腸鏡（EGD），確診為重度RE（D級），治療方案調(diào)整為伏諾拉生20 mg/d，但腹脹及嘔吐癥狀仍持續(xù)存在，遂轉(zhuǎn)至我院尋求進(jìn)一步診療。

入院時(shí)EGD檢查結(jié)果如下（圖1）：

圖1（a）顯示重度RE（D級）；（b）盡管需考慮內(nèi)鏡注氣對十二指腸的影響，但遠(yuǎn)端十二指腸仍呈現(xiàn)過度擴(kuò)張[2]。

血液檢測顯示：患者存在缺鐵性貧血；總膽固醇、甘油三酯及維生素B12水平降低；總膽汁酸（BA）與糖化血紅蛋白（HbA1c）升高（表1）。

表1. 患者實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（入院時(shí)和三個(gè)月后）

腹部CT影像可見小腸水腫、顯著腸管擴(kuò)張及液體潴留，但未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性狹窄，小腸區(qū)域亦無腸腔狹窄及腸系膜淋巴結(jié)腫大（圖2）。鑒別診斷雖包含麻痹性腸梗阻，但未觀察到提示短暫性不全梗阻的特異性病因，且病史提示為慢性病程而非急性。

圖2. 腹部CT顯示小腸擴(kuò)張、腸內(nèi)容物滯留，提示麻痹性腸梗阻征象，未觀察到小腸局部腸壁增厚、腸腔狹窄或腸系膜淋巴結(jié)腫大

為排除炎癥性腸病、感染等器質(zhì)性疾病，進(jìn)一步進(jìn)行腸液培養(yǎng)和小腸鏡檢查（SBE）。入院第1天經(jīng)口SBE顯示黏膜表面無顯著異常，但內(nèi)鏡所見提示腸管擴(kuò)張（圖3a-b）；第2天經(jīng)常規(guī)腸道準(zhǔn)備后，經(jīng)肛SBE未發(fā)現(xiàn)提示克羅恩病等病變的黏膜損傷（圖3c-d）

圖3. 本院實(shí)施的經(jīng)口/經(jīng)肛小腸鏡（SBE）檢查（a）入院第1天經(jīng)口SBE：黏膜表面未見明顯異常；雖考慮內(nèi)鏡注氣影響，但十二指腸明顯過度擴(kuò)張；（b）內(nèi)鏡輔助下小腸造影：未見明確器質(zhì)性狹窄；（c）入院第2天常規(guī)腸道準(zhǔn)備后經(jīng)肛門SBE未提示病理性黏膜病變；（d）內(nèi)鏡輔助下小腸造影：未見任何明確器質(zhì)性狹窄

入院第1天腸液定量培養(yǎng)及空腸上段活檢標(biāo)本培養(yǎng)顯示：大腸埃希菌占培養(yǎng)基菌落總數(shù)的2/3以上，最高定量值為3+，但未報(bào)告半定量數(shù)值（cfu/mL）；第2天回腸液培養(yǎng)同樣檢出大腸埃希菌（定量值3+）（表2）。小腸黏膜病理學(xué)評估顯示黏膜結(jié)構(gòu)正常，無絨毛萎縮、炎癥或腫瘤性改變證據(jù)。

表2. 空腸上段與回腸腸液定量培養(yǎng)及活檢培養(yǎng)結(jié)果

綜合上述檢查結(jié)果，考慮長期PPI治療很可能誘發(fā)了小腸細(xì)菌過度生長（SIBO）。隨即停用PPI，給予法莫替丁20 mg按需服藥治療。3個(gè)月后，患者癥狀及血液檢測指標(biāo)均顯著改善（表1）。

什么是SIBO？

生理狀態(tài)下，上段小腸細(xì)菌濃度通常＜103 cfu/mL，且以革蘭氏陽性需氧菌為主。SIBO（小腸細(xì)菌過度生長）的核心特征是結(jié)腸型菌群（主要包括革蘭陰性需氧菌和厭氧菌）在小腸內(nèi)異常增殖（細(xì)菌濃度≥105 cfu/mL），這類細(xì)菌通過發(fā)酵碳水化合物產(chǎn)生氣體，進(jìn)而導(dǎo)致一系列胃腸道癥狀。SIBO可引發(fā)營養(yǎng)吸收不良、腸道通透性改變、炎癥反應(yīng)，或因小腸內(nèi)病理性細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致免疫激活，常見癥狀包括惡心、腹脹感、排氣增多、腹部膨隆、痙攣性疼痛、腹瀉及便秘。

PPI治療卻出現(xiàn)難治性胃腸道癥狀，警惕SIBO

臨床研究證實(shí)，功能性消化不良、腸易激綜合征等功能性胃腸?。‵GID）患者出現(xiàn)SIBO的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[3]。而PPI作為FGID的常用治療藥物，其使用本身即是SIBO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3），可能進(jìn)一步加劇FGID患者的SIBO發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

我國解放軍總醫(yī)院的研究顯示，長期接受連續(xù)PPI治療的老年患者，其SIBO患病率高于按需治療者，而按需治療組與對照組的SIBO患病率無顯著差異[5]。

表3. SIBO潛在病因匯總[6]

如何診斷SIBO？

SIBO通常通過甲烷-氫呼氣試驗(yàn)或腸道抽吸液定量培養(yǎng)進(jìn)行診斷，診斷閾值一般為小腸細(xì)菌含量≥105 cfu/mL。

呼氣試驗(yàn)中，乳果糖氫呼氣試驗(yàn)（LHBT）和葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)（GHBT）最為常見。其中，LHBT因具有無創(chuàng)、操作簡單、結(jié)果直觀、特異性高等優(yōu)點(diǎn)，被羅馬Ⅲ共識推薦為SIBO診斷的最佳方法。

小腸液培養(yǎng)則通過內(nèi)鏡獲取上段小腸抽吸液，經(jīng)厭氧保存后進(jìn)行需氧菌與厭氧菌培養(yǎng)。本例中，上段小腸抽吸液培養(yǎng)顯示大腸桿菌（E. coli）3+，提示其可能為致病菌。大腸桿菌作為結(jié)腸共生菌，在特定條件下可致病。

如何治療和預(yù)防SIBO？

目前，SIBO的治療多經(jīng)驗(yàn)性選擇兼顧厭氧菌和需氧菌的廣譜抗生素（表4）。利福昔明幾乎不被機(jī)體吸收，對厭氧菌及需氧菌均具有殺菌作用，因此被廣泛應(yīng)用于SIBO治療，可顯著改善SIBO患者腹脹、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，治療效果確切。臨床試驗(yàn)中，利福昔明的使用劑量介于600-1600 mg/d，療程介于5-28天[6]。2020年美國消化病學(xué)院（ACG）指南推薦的SIBO抗菌治療方案如下表所示：

表4. SIBO的抗菌治療方案[6]

此外，促動力藥可通過加速腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)運(yùn)（縮短口盲傳輸時(shí)間），減少細(xì)菌滯留與過度增殖，可與PPI聯(lián)合使用，降低SIBO發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃堅(jiān),鄧家征.長期使用PPIs對RE小腸細(xì)菌過度生長的影響及雙歧桿菌的糾正作用[J].中國臨床研究,2020,33(06):784-787.

[2] Soga K, Yamada S, Suzuki Y, et al. A case of small intestinal bacterial overgrowth in a healthy female patient caused by long-term oral proton pump inhibitor administration. Intern Med. Published online April 5, 2025.

[3] Su T, Lai S, Lee A, He X, Chen S. Meta-analysis: proton pump inhibitors moderately increase the risk of small intestinal bacterial overgrowth. J Gastroenterol. 2018;53(1):27-36.

[4] 符曉莉,魏緒霞,徐俊杰,等. 小腸細(xì)菌過度生長與功能性胃腸病關(guān)系的研究進(jìn)展[J]. 國際兒科學(xué)雜志,2025,52(1): 27-32.

[5] 張茹,李園,馬金霞,等. 長期維持PPIs治療對老年人小腸細(xì)菌過度生長的影響分析[J]. 中華內(nèi)科雜志,2020,59(09): 706-710.

[6] Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):165-178.

[7] Revaiah PC, Kochhar R, Rana SV, et al. Risk of small intestinal bacterial overgrowth in patients receiving proton pump inhibitors versus proton pump inhibitors plus prokinetics. JGH Open. 2018;2(2):47-53.

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責(zé)任編輯：葉子

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