【中醫(yī)醫(yī)案紀(jì)實】湖南名中醫(yī)鄧柏良院長治肝癌的臨床經(jīng)驗

▲鄧柏良 國醫(yī)大師，湖南省岳陽市臨湘中醫(yī)肝病醫(yī)院院長。

肝癌是指發(fā)生于肝臟的癌癥，是臨床常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，惡性程度高、病情進展快，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進展迅速，確診時大多數(shù)患者已經(jīng)達到局部晚期或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差。中醫(yī)認(rèn)為肝癌相當(dāng)于中醫(yī)的“脅痛”、“黃疸”、“癥瘕”、“積聚”、“鼓脹”、“肝積”、“痞氣”、“脾積”等范疇。鄧柏良院長對于診治惡性腫瘤有豐富的經(jīng)驗，其濁毒理論對惡性腫瘤的中醫(yī)辨證論治有確切的指導(dǎo)意義，尤其在肝癌的治療方面療效顯著，現(xiàn)將其治療肝癌的經(jīng)驗簡述如下：

病因病機：正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，濁毒內(nèi)生為必要條件

肝癌的發(fā)生、發(fā)展及變化與致病邪氣的性質(zhì)、人體正氣的強弱有密切的關(guān)系。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣跟之?！笨梢娬龤馓澨撌歉伟┌l(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素和發(fā)病基礎(chǔ)。“邪之所湊、其氣必虛”，只有在肝脾功能失調(diào)，正氣虛弱時，致病邪氣才可乘虛而入。肝癌為有形結(jié)塊聚于脅下，其病理必然與氣滯、血瘀、濕熱有關(guān)。

肝藏血而以疏泄為用，肝氣調(diào)達，氣機通暢，五臟乃和，六腑則安。若外感六淫或七情內(nèi)傷，致肝氣郁結(jié)，疏泄無權(quán)，則臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，氣機不暢，積氣留結(jié)，濁毒萌生，日久正氣漸衰，惡變形成氣行則血行，氣滯則血瘀，血瘀日久，結(jié)于脅下，發(fā)為瘀毒，生成本病；瘀血進一步阻滯氣機，致水濕不化，濕濁中阻，郁而不解，蘊積成熱，熱壅血瘀而成毒，形成“濁”“毒”內(nèi)壅之勢，濁毒內(nèi)伏肝絡(luò)，蘊成癌腫。

故鄧院長認(rèn)為肝癌的形成雖然正氣虧虛為基礎(chǔ)，但是濁毒入侵為其必要條件，濁毒既是一種對人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，同時又是一種氣、血、水運行失常等產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。因此在肝癌發(fā)病中，濁毒既是一種病理產(chǎn)物，又是其重要的致病因素。

病變部位：病位在肝膽，與脾胃、腎密切相關(guān)

中醫(yī)認(rèn)為肝屬木，脾屬土，在五行學(xué)說中肝木克脾土。脾胃為后天之本，氣血生化之源，可運化水谷精微，而肝之疏泄有助于脾胃的運化功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！笨梢姼纹膳K在生理病理上有密切的聯(lián)系，故肝木失于調(diào)達，土壅木郁，致肝脾俱傷。

腎為先天之本，而肝腎乙癸同源，正如《難經(jīng)》所云：“肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎。”情志失調(diào)，肝郁氣滯，傷及脾胃，又或長期飲食不節(jié)，嗜酒過度，勞倦內(nèi)傷等損傷脾胃，日久可致脾氣虧虛；情志郁怒傷肝，致肝氣郁滯，日久化火傷陰或外感濕熱毒疫之邪損傷肝膽，濁毒之邪質(zhì)濁性熱,瘀滯日久耗氣傷陰，均可致肝腎陰虧。肝脾腎臟虛損，功能失調(diào)，濁毒凝聚，日久形成肝積。

治療原則：化濁解毒，扶正消癥

鄧院長認(rèn)為濁毒是由濕、瘀、毒、滯等多種因素混雜膠結(jié)而成。肝癌多因氣滯、瘀血、濕熱膠結(jié)于體內(nèi)，日久濁毒內(nèi)生，濁毒貫穿于肝癌發(fā)生、發(fā)展的全過程。依病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸分為濁毒中阻期、濁毒入絡(luò)期、及濁毒傷陰期。初時，外邪入侵，藏匿于肝，加之飲食失當(dāng)，脾失健運，情志不舒，肝失疏泄，內(nèi)生濕熱，釀生濁毒，熏蒸肝膽，表現(xiàn)為濁毒中阻之象；日久濕邪久戀，必凝滯氣血，終成濁毒入絡(luò)之證；末期，濁毒之邪留戀不化，久踞肝脾，肝失條達而郁結(jié)，脾失健運而益虛，肝脾久病及腎耗血傷陰，濁毒傷陰之象終現(xiàn)。

化濁解毒體現(xiàn)在肝癌治療的始終，根據(jù)肝癌初、中、末期加以疏肝理氣、活血通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎治療法則，鄧院長在治療肝癌的臨床中自擬化濁解毒方，茵陳15g，砂仁12g，黃芩15g，黃連12g，半枝蓮15g，苦參10g，鱉甲15g，姜黃15g，山甲珠9g，半邊蓮15g，白花蛇舌草15g，其中砂仁芳香祛濕化濁、茵陳、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮藥物清熱利濕解毒，寒溫并用不使?jié)岫鞠嗖?，共奏化濁解毒之功為君藥，黃芩、黃連、苦參清熱燥濕，瀉火解毒，協(xié)助君藥以祛濕濁，解毒邪為臣，姜黃活血行氣，升清降濁，鱉甲、山甲珠攻堅散瘀、消癥止痛共為佐使，諸藥合用上以升清，下以降濁，外以引邪達表，內(nèi)以化濁解毒。共奏化濁解毒，軟堅散結(jié)之功，此方重點攻邪以化濁解毒，以期達到邪祛正安的目的。

　　肝癌濁毒中阻型，濁毒內(nèi)停久滯，可致腑氣不通，邪滯壅盛，加用柴胡、青皮、香附、紫蘇梗以疏肝行氣。濁毒入絡(luò)型肝癌，選用失笑散（蒲黃、五靈脂）為基礎(chǔ)方，輕者可配丹參、虎杖，稍重用牡丹皮、地骨皮等涼血活血；瘀久配伍軟肝化堅，入絡(luò)搜剔之品，如三棱、全蝎等。但不可重用、久用，以免造成出血。濕熱明顯甚至腹水形成者，加茵陳、茯苓、澤瀉、白術(shù)等藥物以清熱化濕利水。

　　肝癌之虛癥即濁毒傷陰型，臨床上肝腎陰虛之候多見，故扶正多采用滋補肝腎法，滋養(yǎng)腎陰，柔潤肝體,滋水以涵木，臨床上選藥宜二至丸滋腎陰，一貫煎加減養(yǎng)肝陰?？傊颉皾岫緝?nèi)伏”是始動因子，所以化濁解毒為治因之法，扶正消癥為治本之法，同時辨證論治分別有所側(cè)重應(yīng)用疏肝法、行氣法、活血法、滋補肝腎法，方能見效。

治療特點

善用蟲藥、以蟲通絡(luò)肝癌病因復(fù)雜，氣滯、血瘀、濕熱痰濁膠結(jié)難解，日久濁毒內(nèi)生則積聚經(jīng)絡(luò)，閉塞不通，成為宿根。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說“久病入絡(luò)”，故李老在治療肝癌上善用蟲藥，蟲類藥善軟堅散結(jié)，逐瘀消癥，具有化瘀、搜風(fēng)、剔毒、通絡(luò)之功，以清除肝癌宿根。臨床中李老常用的蟲類藥有全蝎、蜈蚣、土元、水蛭、壁虎、干蟾皮等。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云全蝎“其性雖毒，專善解毒，消除一切瘡瘍”，與蜈蚣為伍藥，其力相得益彰也，故臨床上二者常常相須為用。

藥理學(xué)研究表明，全蝎、蜈蚣等均對消化道腫瘤有明顯的抑制作用，對內(nèi)臟痛具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。肝癌伴見脘腹刺痛者選用土鱉蟲，其破血，止痛作用明顯；肝癌伴見水腫者選用水蛭、干蟾皮，其可破血消癥，利水消腫；肝癌伴反胃膈氣者選壁虎，壁虎攻毒散結(jié)，具有解毒寬膈之效。因蟲類藥作用峻猛，有毒性，日久可能傷及正氣，故鄧院長在應(yīng)用蟲類藥時著重強調(diào)祛邪當(dāng)衰其大半而止，掌握審時與藥量，嚴(yán)格辨證，結(jié)合藥性謹(jǐn)慎選用。

重視后天，健脾和胃脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，外邪侵襲則可致脾失健運，胃失和降，氣血生化無源，正氣虧虛，不能抵御外邪，而致癌腫內(nèi)生；且肝癌的治療過程中，很多患者手術(shù)治療、西藥化療、中藥解毒抗癌，而這些最易損傷脾胃，因此，在肝癌的治療過程中，要顧護脾胃，提高機體免疫，從而延緩疾病發(fā)展。

脾胃同居中焦，脾主升清，宜升則?。晃钢魍ń担ń祫t和，中焦為氣機升降之樞紐，升降失職則現(xiàn)“滯”，納化失常則不運，因此治療時重點強調(diào)一個“動”，在用藥上，李佃貴認(rèn)為藥性輕靈、平和、運動，才能達到調(diào)整脾運胃降、調(diào)整氣機的作用，因此健脾和胃貴在和，用藥多用輕清之品。理氣用理氣而不傷陰之香櫞、佛手等；化濕濁用藿香、砂仁、陳皮等辛溫而不燥烈之品；消食積用萊菔子、內(nèi)金等亦食亦藥之品；滋陰用補而不膩的百合、石斛等；調(diào)補脾胃用平淡之太子參、山藥、扁豆。

臨癥加減，全面兼顧肝癌病因復(fù)雜，病癥繁多，李老總結(jié)其總體病機以正氣虧虛為本，濁毒內(nèi)蘊為標(biāo)，故治療應(yīng)以化濁解毒、扶正消癥為總的治療原則，從整體著眼，分清輕重主次，標(biāo)本同治，根據(jù)局部癥候臨癥選藥，胃脘堵悶者，加枳實、厚樸、香櫞；惡心干嘔者加陳皮、半夏、竹茹、紫蘇梗；噯氣頻繁者，加旋覆花、代赭石；腹部脹滿者，加大腹皮、枳殼、廣木香；納呆者，加焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽、炒雞內(nèi)金、炒萊菔子；夜寐欠安者，加蓮子心、夜交藤、生龍齒、百合、遠志；大便秘結(jié)者，加元明粉、蘆薈、大黃、瓜蔞、火麻仁；口干口苦者，加茵陳、黃芩、黃連、生地黃、麥冬、天花粉；右脅疼痛牽及后背部者，加柴胡、香附、葛根；伴嘔血、黑便者，加白及、三七粉、仙鶴草、地榆炭；有黃疸者，加茵陳、大黃。有轉(zhuǎn)氨酶升高者，常選用龍膽草、五味子、垂盆草等。

　　典型病例

　　患者，王某，男性，64歲。2019年9月4日初診。

　　主訴：間斷右脅疼痛3月余，加重3天。

　　刻診：右脅疼痛，下午明顯，伴胃脘脹滿隱痛，低熱，體溫在37.5℃～38℃，口苦，無惡心嘔吐，納少，寐尚安，大便一日一行，質(zhì)干，小便黃，量可。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。既往史：患有慢性乙型肝炎病史10年，3月前出現(xiàn)右脅疼痛。2019年6月于河北省胸科醫(yī)院查肝臟MRI：肝左葉見團狀異常信號影，考慮肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，心周橢圓形異常信號影，考慮腫大淋巴結(jié)，右腎囊腫，肝門區(qū)及腹腔內(nèi)見類圓形異常信號影，考慮腫大淋巴結(jié)，肝硬化，副脾。西醫(yī)診斷：肝原位癌；肝炎肝硬化（乙型，失代償期，合并）；腹腔積液。

　　診斷：脅痛（濁毒內(nèi)蘊型）。

　　治則：化濁解毒，扶正消癥。

　　方藥：化濁解毒方加減。方藥：茵陳15g，黃芩12g，黃連15g，鱉甲20g，全蝎6g，香附15g，蘇梗15g，青皮15g，柴胡15g，姜黃15g，厚樸15g，枳實15g，清半夏9g，五味子15g，炒萊菔子15g，龜板20g，雞內(nèi)金20g，大腹皮15g，車前子15g，青蒿30g。7劑，每日1劑，水煎服分早、晚兩次溫服。

　　2019年9月11日二診：服藥7劑后右脅疼痛較前減輕，納好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，仍口苦，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。此為濁毒漸逐，治擬化濁解毒，軟肝散結(jié)，兼以扶正。上方去青蒿，加夏枯草15g，生白術(shù)30g。14劑，每日1劑，水煎服分早、晚兩次溫服。

　　2019年9月25日三診：服藥14劑后諸癥消除。此為濁毒被逐，治擬軟肝化堅，佐以扶正，上方去姜黃、夏枯草，茵陳調(diào)為20g，加茯苓15g、白花蛇舌草15g、鬼箭羽15g。

　　以上方隨癥加減治療3個月，患者右脅疼痛未作，余癥均除。

　　按：肝原位癌合并肝硬化究其基本病機，主要為虛、濁、毒、瘀，病位在肝脾，日久及腎；正虛為本，濁毒瘀內(nèi)蘊為標(biāo)，故治療應(yīng)從整體著眼，肝脾腎三臟同治，分清輕重主次，辨證結(jié)合疏肝理氣，化濁解毒，活血化瘀，健脾祛濕，補腎益氣等治療大法，標(biāo)本同治，遵循因人、因時、因地制宜的原則，突出治療重點，注重患者體質(zhì)，針對其氣血陰陽與濕、熱、濁、毒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正，使其恢復(fù)至“正氣存內(nèi)”的狀態(tài)。

　　治療以化濁解毒為總要，茵陳、黃連、黃芩清熱利濕化濁，枳實、厚樸、柴胡、青皮、蘇梗疏肝理氣和胃；鱉甲、龜板軟堅散結(jié)，白花蛇舌草、全蝎清熱解毒、散結(jié)消積，茯苓、白術(shù)健脾除濕。補虛未忘調(diào)肝，補中兼運，寓補于運，調(diào)肝則忌用破氣、過于疏泄之品，肝體陰用陽，非柔不克，柔肝為主，疏肝、滋肝、軟肝兼而用之。此外，合并腹腔積液患者，見水不應(yīng)單獨利水，應(yīng)配合補氣調(diào)中，使氣足血行而水化，亦與“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之旨同。同時重視疏利三焦，三焦的決瀆作用，排泄水液，與肺、脾、腎的生理功能密切相關(guān)，故常配伍健脾利濕之品。