長期臥床并發癥——墜積性肺炎

前言

在臨床工作中，我們常常需要面對長期臥床的患者。除了原發病，一個隱匿卻致命的并發癥時刻威脅著他們的生命——墜積性肺炎。它起病隱匿，卻可能引發嚴重并發癥，甚至危及生命。

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什么是墜積性肺炎？

墜積性肺炎，又稱臥床相關性肺炎，并非由特殊的病原體引起，而是一種由于身體長期處于同一姿勢，導致肺部低垂部位（dependent regions）的支氣管分泌物（痰液）蓄積、引流不暢，從而繼發的炎癥性改變。

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誰是高危人群？

1. 神經系統疾病患者：腦卒中、脊髓損傷、帕金森病、昏迷患者。

2. 骨科術后/制動患者：髖部骨折等大型關節術后需長期臥床者。

3. 老年衰弱患者：各器官功能退化，咳嗽無力，免疫力低下。

4. 慢性消耗性疾病患者：惡性腫瘤、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）終末期。

5. 外科術后患者：特別是胸腹部大手術后，因疼痛致呼吸淺快、咳嗽受限。

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致病機制

其核心病理生理過程可概括為三步：

1. 血流動力學改變 & 肺通氣不足

①長期保持同一體位，尤其是仰臥位，肺部背側（下垂部位）受到心臟和縱膈的壓迫。

②重力作用使血流大量分布于肺的下垂部（背側），但該區域的肺泡通氣卻因受壓而減少，導致通氣血流比例（V/Q）失調，為感染埋下伏筆。

2. 呼吸道分泌物清除障礙

①患者咳嗽反射減弱或消失，纖毛運動功能下降。

②在重力作用下，呼吸道分泌物（痰液）自然流向并積聚于肺的背側和基底段（如雙下肺）。

3. 繼發感染

①積聚的分泌物中，條件致病菌（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌等）大量繁殖。

②局部肺組織防御功能崩潰，細菌侵入，最終引發以中性粒細胞浸潤為主的急性炎癥，即肺炎。

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臨床特點與診斷：如何識別它？

與典型肺炎的突發高燒、劇烈咳嗽不同，墜積性肺炎的癥狀往往不典型，容易被原發病掩蓋。

1. 臨床表現（常不典型）

①全身癥狀：發熱（可能為低熱）、精神萎靡、食欲減退、乏力。

②呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰（痰液多為粘稠、膿性），但患者常因無力而表現為咳嗽無效。呼吸困難或原有呼吸困難加重。

③重要體征：肺部聽診可在背部肺底聞及固定性、持續性濕性啰音。

2. 輔助檢查

①影像學（金標準）：胸部X線或CT是診斷的關鍵。典型表現為雙側或單側肺下葉、后基底段的斑片狀、條索狀密度增高影，可伴有肺不張。

②實驗室檢查：

血常規：白細胞及中性粒細胞百分比可升高。

炎癥標志物：C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）可增高，PCT有助于鑒別細菌感染。

病原學檢查：痰培養+藥敏試驗至關重要。常見病原體包括革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌） 和金黃色葡萄球菌，也可見厭氧菌和混合感染。

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防治結合：臨床管理的核心策略

對于墜積性肺炎，預防的價值遠大于治療。

【預防篇】—— 基礎且關鍵

1. 體位管理：

①勤翻身：這是最核心的措施。建議每2小時為患者翻身一次，變換體位（仰臥、左側臥、右側臥）。

②半臥位：病情允許時，搖高床頭30°~45°，有助于膈肌下降，改善通氣，減少胃內容物反流和誤吸風險。

2. 清除氣道分泌物：

定時拍背：手掌呈杯狀，由下至上、由外至內，有節律地叩擊患者背部，尤其注重低垂部位。（應避開脊柱和腎區）

3. 早期活動：

在病情穩定后，盡早鼓勵患者坐起、床旁活動，甚至是下地行走。

4. 口腔護理與營養支持：

①加強口腔清潔，減少口咽部定植菌。

②保證充足的營養和水分攝入，稀釋痰液，增強抵抗力。

【治療篇】—— 多管齊下

1. 抗菌治療：

一旦確診墜積性肺炎需早期積極使用抗生素治療。墜積性肺炎的病原菌以革蘭陰性菌為主，但多屬于多種細菌混合感染，同時隨著大量廣譜抗菌藥物的應用，墜積性肺炎的病原菌對常用抗生素的耐藥性逐年上升。

因此，建議如無明顯禁忌可首先選擇第 3 代頭孢類藥物，或同時聯合呼吸喹諾酮類藥物，并盡早對患者的痰液進行病原菌培養，待藥敏實驗出結果后，根據病原學和藥敏結果調整為針對性的抗菌藥物。治療過程中，考慮到老年人特殊體質，盡量選擇對肝腎功能影響較小的藥物。

2. 暢通呼吸道：

①祛痰藥物：如乙酰半胱氨酸、氨溴索等，可霧化吸入或靜脈給藥。

②霧化吸入：使用支氣管舒張劑（如沙丁胺醇）或祛痰藥霧化，幫助擴張氣道、稀釋痰液。

③機械排痰：對于痰液黏稠無力咳出者，可考慮使用振動排痰機。

④必要時纖支鏡吸痰：對于嚴重肺不張或大量痰栓堵塞者，支氣管鏡下吸痰是立竿見影的有效手段。

3. 支持治療：

①糾正水電解質紊亂。

②氧療，必要時無創或有創機械通氣。

來源｜康復那些事