2026年，醫(yī)保如何積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略？全國醫(yī)保工作會議明確部署

2025年冬天北京的第一場瑞雪過后，12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。在全國醫(yī)保系統(tǒng)總結(jié)“十四五”、謀劃“十五五”的關(guān)鍵時刻，此次會議提出“積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略”，直接響應(yīng)和精準對接黨的二十屆四中全會及中央經(jīng)濟工作會議。

積極適應(yīng)現(xiàn)代化進程中的人口發(fā)展戰(zhàn)略

迄今為止，各國現(xiàn)代化過程中人口發(fā)展的共同特征之一，就是總和生育率（婦女終身生育孩子的平均數(shù)）逐步下降，進而導(dǎo)致人口自然增長相繼經(jīng)歷減速、停滯和轉(zhuǎn)負的不同階段，在這個階段變化過程中，人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出少子化和老齡化的特征。我國在2020年全面建成小康社會，轉(zhuǎn)向全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程之際，人口發(fā)展也進入新階段，呈現(xiàn)出一系列趨勢性特征。

黨的二十屆四中全會審議通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》與年底召開的中央經(jīng)濟工作會議中，“積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略”被置于現(xiàn)代化建設(shè)全局中加以部署，為各項民生工作，包括醫(yī)療保障制度改革指明了方向。

在此頂層設(shè)計下，醫(yī)療保障制度被賦予了支撐人口發(fā)展戰(zhàn)略的關(guān)鍵使命，需要從兩端精準發(fā)力：

在“生”的起點上，提出“建設(shè)生育友好型社會”，其首要任務(wù)之一便是“完善落實生育保險和生育休假制度”，以切實降低家庭負擔，“努力穩(wěn)定新出生人口規(guī)模”。

在“養(yǎng)”的保障上，則明確要求“推行長期護理保險制度”，并將其作為“推動老有所養(yǎng)”、健全失能老年人照護體系的核心舉措，以應(yīng)對人口老齡化帶來的長期照護挑戰(zhàn)。

因此，全國醫(yī)療保障工作會議提出“積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略”，正是對中央這一系列重大部署的直接響應(yīng)和具體落實。醫(yī)保從傳統(tǒng)的疾病治療保障，向服務(wù)“懷”（生育支持）與“護”（長期照護）兩端延伸，系統(tǒng)構(gòu)建支撐人口高質(zhì)量發(fā)展的全生命周期健康保障網(wǎng)。

“懷”有所保：生育保障的擴面、提質(zhì)與增效

“十四五”期間，我國生育保險制度圍繞擴大覆蓋、提升待遇協(xié)同推進，構(gòu)建了更為堅實有力的生育支持網(wǎng)絡(luò)。

1.制度覆蓋持續(xù)“擴面”，筑牢全民保障根基

保險制度的核心在于覆蓋。截至“十四五”末，全國生育保險參保人數(shù)已達2.55億人。這一數(shù)字的背后，是制度主動打破壁壘，將越來越多的靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)勞動者納入保障范圍的持續(xù)努力。

2.保障內(nèi)涵顯著“提質(zhì)”，切實減輕生育負擔

制度的溫度體現(xiàn)在待遇上?！笆奈濉逼陂g，生育保障實現(xiàn)了從“?；尽钡健按賰?yōu)生”的內(nèi)涵深化，具體包括：

（1）輔助生殖“破冰”：全國所有省份均已將符合條件的輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保支付范圍。這項突破性政策，為數(shù)以百萬計的不孕不育家庭提供了關(guān)鍵的經(jīng)濟支持，將“想生而不能生”的焦慮，轉(zhuǎn)化為可實現(xiàn)生育愿望的希望。

（2）分娩保障“兜底”：全國已有7個省份率先實現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費用全額保障。在這些地區(qū)，參保職工在目錄內(nèi)順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，可實現(xiàn)個人“零自付”，從根本上解除了分娩階段的核心經(jīng)濟顧慮。

（3）津貼發(fā)放“直達”：近95%的統(tǒng)籌地區(qū)已實現(xiàn)生育津貼直接發(fā)放至參保人個人賬戶。這一流程再造，剔除了中間環(huán)節(jié)，確保了待遇足額、及時兌現(xiàn)。

“十四五”時期的生育保險，已初步搭建起一個覆蓋廣泛、待遇扎實的制度框架。站在“十四五”打下的堅實基礎(chǔ)上，根據(jù)全國醫(yī)療保障工作會議部署，2026年將圍繞五個核心維度精準發(fā)力，推動制度向更深層次、更廣覆蓋、更高水平邁進。

1.制度覆蓋：從“職業(yè)福利”邁向“全民權(quán)益”

會議明確要求“大力推動將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍”。這標志著制度理念的根本性轉(zhuǎn)變，生育保險正從一項依附于傳統(tǒng)雇傭關(guān)系的“職業(yè)福利”，加速轉(zhuǎn)變?yōu)橐豁椕嫦蛩袆趧诱叩?strong>“基本社會權(quán)益”。

這一轉(zhuǎn)變背后，是制度功能的時代性拓展。生育保險設(shè)立之初，主要目標是配合計劃生育政策和保障女職工權(quán)益。如今，其核心功能已明確轉(zhuǎn)向“促進生育”，通過經(jīng)濟支持降低生育成本。從“計劃控制”到“計劃支持”，雖目標有調(diào)整，但“計劃”二字所蘊含的“根據(jù)國情進行科學調(diào)控”的宏觀管理本質(zhì)一脈相承。展望未來，一個更深層的議題已經(jīng)浮現(xiàn)：在鞏固勞動者覆蓋的基礎(chǔ)上，能否探索將城鄉(xiāng)非就業(yè)人員（如全職家庭照料者）也納入某種形式的生育保障網(wǎng)絡(luò)？這將是實現(xiàn)真正意義上“生育友好型社會”必須面對的前瞻性課題。

2.保障水平：從“?；尽鄙墳椤疤豳|(zhì)量”

提升保障的內(nèi)涵與質(zhì)量是2026年的工作重點，包括：

（1）前移保障關(guān)口：會議提出“根據(jù)醫(yī)保基金可承受能力，合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用保障水平”。這意味著保障鏈條從住院分娩向前延伸至孕產(chǎn)全周期。地方已有成功探索，例如浙江省制定的“基本服務(wù)包”，將規(guī)范的產(chǎn)前檢查核心項目打包并提供較高水平的醫(yī)保支付，有效降低了孕早期的經(jīng)濟負擔。

（2）攻堅核心費用：會議設(shè)定了明確目標：“力爭全國基本實現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個人‘無自付’”。即在醫(yī)保目錄和政策范圍內(nèi)，無論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦住院分娩的合規(guī)醫(yī)療費用個人無需支付。這旨在徹底解除群眾對分娩最大一筆直接醫(yī)療費用的擔憂。需要向公眾清晰解釋的是，此目標特指“政策范圍內(nèi)”費用。如果產(chǎn)婦選擇入住特需病房（如單間），或自愿使用醫(yī)保目錄外的特需藥品、耗材，這部分費用仍需個人承擔。

（3）關(guān)注生育體驗與難題：會議要求“所有省份均要將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目按程序納入基金支付范圍”，讓更多產(chǎn)婦能無痛、有尊嚴地分娩。同時，持續(xù)“落實完善輔助生殖技術(shù)項目醫(yī)保支付管理”，為生育困難家庭提供更堅實的制度支持。

3.服務(wù)效能：從“便捷申領(lǐng)”進化到“無感兌現(xiàn)”

在服務(wù)層面，2026年將追求極致的效率與體驗，核心是“全面實現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人”。這意味著“十四五”期間已覆蓋95%統(tǒng)籌區(qū)的便民做法，將在全國范圍內(nèi)成為統(tǒng)一、標準的服務(wù)，讓待遇兌現(xiàn)如同“無感支付”，最大化保障參保人權(quán)益，提升政策獲得感。

“老”有所護：長期護理保險從“制度試點”到“全面守護”

如果說生育保險托舉的是生命的起點，那么長期護理保險守護的便是生命的尊嚴與晚年的安寧。面對人口老齡化的加速推進，建立覆蓋全民的長期護理保障網(wǎng)，已成為衡量社會文明程度的重要標尺。

“十四五”時期是我國長期護理保險制度從理念走向?qū)嵺`的奠基期，取得了關(guān)鍵性進展：

1.覆蓋規(guī)模實現(xiàn)跨越：制度已覆蓋約3億參保人，累計為超過330萬名失能群眾提供了切實的護理服務(wù)與費用保障。

2.制度框架基本成型：以2024年7月國家層面印發(fā)建制文件為標志，長護險進入了規(guī)范化發(fā)展的快車道。隨后出臺的失能評估、機構(gòu)管理、服務(wù)項目、人才培養(yǎng)等16項配套政策，共同構(gòu)建起長護的政策體系，為制度全面推開奠定了堅實的四梁八柱。

基于已有基礎(chǔ)，2026年長期護理保險的工作重點將聚焦于“落地、提質(zhì)、增效”，構(gòu)建一個更加成熟、定型的制度。

1.加快制度全面落地：核心任務(wù)是推動制度在全國范圍內(nèi)從“有”到“優(yōu)”，會議要求各地加快制定符合本地實際的建制方案。

2.完善運行與監(jiān)管機制：會議強調(diào)要“健全與長護險特點相適應(yīng)的支付機制和監(jiān)管政策措施”。即，需要建立一套科學、精細的支付標準，以匹配長期護理服務(wù)周期長、個性化強的特點，同時構(gòu)筑嚴密的基金安全與服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)，確保每一分錢都用在刀刃上，每一項服務(wù)都規(guī)范可靠。

3.優(yōu)化多元服務(wù)供給：滿足多樣化、多層次的護理需求是根本目的。為此，會議明確：（1）支持基層供給：“支持引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)等提供長期護理服務(wù)”，推動服務(wù)資源下沉社區(qū)和家庭，讓失能老人能夠就近就便獲得照護。（2）鼓勵市場補充：“鼓勵商保機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品”。這旨在構(gòu)建“基本保險保基礎(chǔ)、商業(yè)保險提層次”的多層次保障體系，讓有更高支付能力和護理需求的家庭擁有更多選擇。

從“懷”的起點到“護”的終點，全國醫(yī)療保障工作會議的系列部署，清晰地勾勒出醫(yī)保體系積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略、構(gòu)建全生命周期健康保障網(wǎng)的改革路徑。生育保險與長期護理保險，如同支撐民生幸福天平的兩端，一端通過減輕生育負擔來增進民生福祉、穩(wěn)定發(fā)展預(yù)期，另一端通過保障失能照護來守護生命尊嚴、彰顯社會文明。

作者 | 舒笙

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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