給患兒注射3萬1支失效藥？還有多少類似的“違規”沒有暴露？

賓語｜文

賓曰語云｜出品

重慶市衛生健康委專項調查組12月12日發布情況通報：關于網上反映的重慶醫科大學附屬兒童醫院為患兒注射疑似失效藥的情況，我委高度重視，立即組建專項調查組進入醫院進行認真核查。

經初步調查，當事醫生存在違規存儲藥物情況，重慶市衛生健康委將依法依規對其進行嚴肅處理，始終以保護患兒健康和積極救治為首要原則，迅速組織相關專業專家，會診評估對患兒病情的影響，進一步制定治療方案，及時給予患兒專業規范救治。

近日，王女士向荔枝新聞反映，自己1歲患有嬰兒型脊髓性肌萎縮的寶寶在重慶醫科大學附屬兒童醫院進行第三次治療時發現，說明書標注“2~8度冷藏，不得冷凍”的注射液被冷凍后拿出，醫生仍繼續注射。

一支價值3.3萬元的救命藥劑，明明標注著“2℃-8℃冷藏，切勿冷凍”的說明，還是被醫生放入冰箱冷凍層23分鐘之后，實施注射。即便是稍有常識的普通人，看到“不得冷凍”的警示后，恐怕都會重視起來，然而，這支救命藥劑還是被違規冷凍了，疑似失效的藥物被推入患兒體內。

患兒母親王女士的悲憤與寒心，怕是遠不止于那三萬多元的經濟損失。脊髓性肌萎縮癥的治療，是與時間賽跑，每一次鞘內注射都承載著阻止病情進展、爭取運動功能改善的沉重期望。每一次治療，腰椎穿刺抽取腦脊液并注射，對幼小的孩子而言已是巨大的痛苦考驗。家人咬牙承受的，是用當下的痛苦去兌換未來的可能。

然而，當發現這份痛苦的付出，可能換來的是一劑因不當存儲而效力存疑的藥物時，那種打擊是雙重的：既承受了孩子身體的無謂苦楚，又眼睜睜看著珍貴的治療窗口期可能被一個低級錯誤所耽擱。

王女士說，“沒有人及時來制止這個行為”，其叩問的正是醫療現場的同儕監督文化與安全預警機制為何在此刻全部失效。

從發現放錯到取出化凍再到完成注射，中間有足夠的時間差。哪怕是在最后一刻，如果有人嚴格對照藥品說明書，這個錯誤仍有被終止的可能。但它還是發生了。

這或許反映出，在高度緊張、程序化的醫療操作中，對“標準操作規程”的敬畏感，有時可能被經驗主義或趕進度的潛意識所稀釋。

醫生或許是忙碌的，或許是出于盡快為患兒完成治療的好意，但醫學的冷酷之處恰在于，它不容忍以“好心”或疏忽為名的對科學規律的偏離。生命的復雜系統，不會因為操作者主觀的未察覺或以為沒問題而給予額外的寬容。

我們談論醫療，本質是在談論一種基于極致專業與嚴謹的托付。患者將最寶貴的健康與生命，交付給一個龐大的系統，信任他們是能夠對患者負責的。這種信任，往往就在最基礎的環節，一份病歷的準確書寫，一次手衛生的嚴格執行，一句醫囑的清晰傳達，以及，一瓶藥物被儲存在它應該存在的位置。

當事醫生“違規存儲藥物”，這七個字的初步調查結論，指向的絕非一個無傷大雅的習慣問題。

當說明書中明確警示的保存條件可以被忽視，我們不禁要問，那些未被攝像頭記錄、未被家屬偶然發現的環節里，又有多少類似的“違規”沒有暴露？

這次是一個價格昂貴、關注度高的特殊藥品，如果是價格沒這么昂貴的藥劑呢？

重慶市衛健委的通報中，“依法依規嚴肅處理”是必要的表態，“組織專家評估影響、制定后續方案”是當下最要緊的補救。然而，公眾的期待絕不止于對單一事件的個案處理。

人們更希望看到，這一劑被錯誤冷凍的藥，能引起每一個醫療從業者和管理者的重視。

它警示我們，醫療質量的信用，是由無數看似微不足道的“規定動作”構成的，任何細節的大意或者過失，都可能在某個意想不到的時刻，釀成無法挽回的大錯。

因此，對這一事件的反思，不能僅僅停留在對當事醫生的懲戒，必須引發醫院管理層面乃至整個醫療系統對核心流程執行力的全面審視。

藥品管理，尤其是特殊、貴重藥品的管理，其制度是否嚴密？培訓是否到位？核查是否形成閉環？

日常的質控檢查，是真正深入細節發現隱患，還是流于表單的填寫？

更重要的是，如何培育一種文化，讓每一個醫護人員都將嚴格執行最基本、最枯燥的規范，視為對生命最高的尊重，視為職業尊嚴的底線。

那個一歲的孩子，或許還不明白發生在自己身上的這一切曲折。但他所承受的，是這個社會必須共同正視的問題，我們如何確保，當一個人懷抱著最脆弱的希望走進醫院時，他所得到的每一個環節的對待，都是值得托付的。

醫療的溫暖，不僅在于醫生安慰的話語，更在于那份貫穿始終、對科學規則毫不動搖的恪守。

那支不該被冷凍的藥，凍住的或許是一段本應有效的治療時間，但它不該凍住我們對醫療安全持續改進的熱忱與決心。（作者：賓語）

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