重磅！2026 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布！（附全文下載）

近日，2026 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Care in Diabetes-2026）終于在《Diabetes Care》期刊上發(fā)布啦！

原文鏈接：https://diabetesjournals.org/care/issue/49/Supplement_1

全文共包 括 17個(gè)章節(jié)：（1）改善診療并促進(jìn)群體健康；（2）糖尿病診斷和分類；（3）預(yù)防或延緩糖尿病及相關(guān)合并癥；（4）糖尿病合并癥的綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估；（5）促進(jìn)積極健康行為以改善結(jié)局；（6）血糖控制目標(biāo)、低血糖和高血糖危象；（7）糖尿病技術(shù)；（8）2型糖尿病的預(yù)防和治療：肥胖和體重管理；（9）降糖藥物治療；（10）心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理；（11）慢性腎病和風(fēng)險(xiǎn)管理；（12）視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部診療；（13）老年患者；（14）兒童和青少年患者；（15）妊娠期糖尿??；（16）院內(nèi)糖尿病管理；（17）糖尿病倡導(dǎo)。

小咖整理了（6）-（9）章節(jié)的推薦意見，和大家分享~

血糖控制目標(biāo)、低血糖與高血糖危象

原指南的第6部分（Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises）

血糖評(píng)估

• 通過糖化血紅蛋白（A1C）（A）和/或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè) (CGM) 指標(biāo)（如在目標(biāo)范圍時(shí)間、高于目標(biāo)范圍時(shí)間、低于目標(biāo)范圍時(shí)間）來評(píng)估血糖狀況（B）。如果需要用另一種方法代替A1C進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，則可使用果糖胺或CGM（B）

• 每年至少兩次評(píng)估血糖狀況，對(duì)于血糖未達(dá)標(biāo)或近期改變治療方案，經(jīng)?；驀?yán)重低血糖或高血糖、或健康狀況發(fā)生變化、或處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童和青少年，應(yīng)更頻繁地進(jìn)行評(píng)估（例如，每3個(gè)月一次）（E）

血糖控制目標(biāo)

• 對(duì)于很多未發(fā)生嚴(yán)重低血糖或未因低血糖影響健康及生活質(zhì)量的非妊娠成人患者，A1C目標(biāo)為<7%（＜53 mmol/mol）是合適的（A）

• 對(duì)于很多使用CGM的非妊娠成人患者，血糖在目標(biāo)范圍的時(shí)間＞70%是合適的（B）

• 使用CGM的患者，推薦<70 mg/dL (<3.9 mmol/L) 的時(shí)間占比應(yīng)<4%（老年人<1%），<54 mg/dL (<3.0 mmol/L) 的時(shí)間占比應(yīng)<1%，以防止低血糖。如果未達(dá)到這些目標(biāo)，則應(yīng)減弱或調(diào)整治療方案（B）

• 對(duì)于健康狀況和功能良好、且治療風(fēng)險(xiǎn)（如低血糖）和負(fù)擔(dān)較低的糖尿病患者，設(shè)定更低的糖化血紅蛋白目標(biāo)（例如<6.5% [<48 mmol/mol]）可能是合適的（B）

• 對(duì)于存在明顯認(rèn)知和/或功能受限、體弱、患有嚴(yán)重合并癥的患者，或在治療風(fēng)險(xiǎn)（包括低血糖）大于獲益的情況下，設(shè)定相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)可能是合適的（B）

• 血糖在個(gè)體化目標(biāo)范圍內(nèi)、但有低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可減少易導(dǎo)致低血糖的藥物（胰島素、磺脲類或格列奈類），或改用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物（B）

• 血糖在個(gè)體化目標(biāo)范圍內(nèi)，治療危害和/或負(fù)擔(dān)可能大于益處的患者，可以降低降糖藥物的強(qiáng)度（B）

• 基于下圖的個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，重新評(píng)估血糖控制目標(biāo)（E）

• 在就診期間設(shè)定血糖目標(biāo)以改善患者預(yù)后（A）

圖. 為非妊娠成年患者制定個(gè)體化的A1C和CGM目標(biāo)（TIR, 在目標(biāo)范圍時(shí)間；TAR，高于目標(biāo)范圍時(shí)間；TBR，低于目標(biāo)范圍時(shí)間）

低血糖評(píng)估、預(yù)防和治療

• 所有存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者在每次就診時(shí)都應(yīng)詢問低血糖史，并根據(jù)情況評(píng)估低血糖事件（C）

• 至少每年一次在臨床合適的時(shí)候?qū)τ械脱秋L(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行低血糖意識(shí)受損篩查（E）?？赊D(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員進(jìn)行循證干預(yù)以提升低血糖意識(shí)（A）

• 至少每年一次在臨床合適的時(shí)候?qū)τ械脱歉唢L(fēng)險(xiǎn)或有過嚴(yán)重/頻繁低血糖的患者進(jìn)行低血糖恐懼篩查（E）。可轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員進(jìn)行循證干預(yù)（A）

• 臨床醫(yī)生在選擇降糖藥物和制定血糖目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮個(gè)體發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（E）

• 使用CGM有益，推薦低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者使用（A）

• 清醒的低血糖患者（血糖＜70mg/dL [3.9mmol/L]），盡管可接受任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖是首選。開始治療低血糖時(shí)應(yīng)避免使用高脂肪和/或高蛋白的食物或飲料。治療15分鐘后，如果仍有低血糖，應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行治療（B）

• 所有在使用胰島素或有低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的人，應(yīng)處方胰高血糖素（A）。家人、看護(hù)者、學(xué)校工作人員等應(yīng)該知道胰高血糖素的存放地點(diǎn)，并學(xué)習(xí)如何使用。胰高血糖素制劑最好無需重新配置（B）

• 急救包中應(yīng)備有口服葡萄糖，用于治療低血糖（C）

• 所有在服用胰島素（A）或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)（C）的人，都應(yīng)接受有組織的低血糖預(yù)防和治療教育，并對(duì)曾發(fā)生過低血糖的人持續(xù)進(jìn)行教育。

• 如果出現(xiàn)一次或多次 2 級(jí)或 3 級(jí)低血糖，應(yīng)立即重新評(píng)估治療方案，包括酌情減少或更換降糖藥物（B）

• 定期評(píng)估患者的認(rèn)知功能，如果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能受損或下降，臨床醫(yī)生、患者和護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)低血糖的警惕性（B）

低血糖程度

血糖標(biāo)準(zhǔn)/描述

1級(jí)

54mg/dL（3.0mmol/L）≤血糖＜70mg/dL（3.9mmol/L）

2級(jí)

血糖＜54mg/dL（3.0mmol/L）

3級(jí)

發(fā)生了以精神和/或身體狀況改變?yōu)樘卣鞯膰?yán)重事件，需要協(xié)助治療低血糖（無論血糖水平如何）

高血糖危象：診斷、管理和預(yù)防

• 在每次就診時(shí)，對(duì)所有存在高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)）風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，詢問高血糖危象相關(guān)病史（C）

• 為所有1型糖尿病患者、經(jīng)歷過高血糖危象的2型糖尿病患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者，提供關(guān)于識(shí)別、預(yù)防和處理高血糖危象的結(jié)構(gòu)化教育（B）

糖尿病治療技術(shù)

原指南的第7部分（Diabetes Technology）

一般原則

• 應(yīng)向糖尿病患者提供糖尿病設(shè)備（A）

• 設(shè)備的類型和選擇，應(yīng)根據(jù)患者的具體需求、環(huán)境、偏好和技能水平進(jìn)行個(gè)性化考慮。如果患者的糖尿病治療，部分或者完全由他人管理，在做決策時(shí)也要考慮照護(hù)者的能力和偏好（E）

• 在處方CGM設(shè)備時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，為糖尿病患者及其照護(hù)者提供初始及持續(xù)的培訓(xùn)與教育。教育內(nèi)容應(yīng)包括數(shù)據(jù)的運(yùn)用，例如上傳或共享數(shù)據(jù)以監(jiān)測(cè)并調(diào)整治療方案（C）

• 當(dāng)處方自動(dòng)胰島素輸注（AID）系統(tǒng)時(shí)，糖尿病患者及其照護(hù)者必須接受關(guān)于如何使用該系統(tǒng)及故障排除的教育。該教育應(yīng)根據(jù)需要定期進(jìn)行。教育內(nèi)容應(yīng)包括集成系統(tǒng)及其數(shù)據(jù)的運(yùn)用，例如上傳或共享數(shù)據(jù)以監(jiān)測(cè)并調(diào)整治療方案（C）

• 與糖尿病患者工作的醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)了解現(xiàn)有可用技術(shù)，并在需要時(shí)尋求額外支持（E）

• 已經(jīng)在使用CGM、持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）和/或AID進(jìn)行糖尿病管理的患者，無論年齡或A1C水平如何，都應(yīng)能持續(xù)獲得相應(yīng)設(shè)備（E）

• 應(yīng)為兒童及青少年在學(xué)校使用糖尿病技術(shù)提供支持，例如CGM、CSII、智能胰島素筆和AID系統(tǒng)（E）

• 對(duì)于使用糖尿病技術(shù)的成年人，應(yīng)在教育和工作場(chǎng)所為其提供合理便利，包括給予充足時(shí)間管理其設(shè)備以及對(duì)高血糖和低血糖水平做出響應(yīng)（E）

• 根據(jù)患者個(gè)人/照護(hù)者的需求和偏好，建議盡早開始（包括診斷時(shí)）使用CGM、CSII和AID系統(tǒng)（C）

• 啟用CSII或AID前，不應(yīng)對(duì)C肽水平（B）、胰島自身抗體存在情況（B）或胰島素治療周期（C）有要求。

• 所有CGM、CSII、AID系統(tǒng)和智能胰島素設(shè)備，都應(yīng)提供至少單頁(yè)報(bào)告（如標(biāo)準(zhǔn)的CGM報(bào)告和每周總結(jié)），應(yīng)提供每日和每周報(bào)告以及原始數(shù)據(jù)的選項(xiàng)（E）

血糖監(jiān)測(cè)

• 根據(jù)糖尿病患者的狀況、偏好和治療情況，為其配備血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備。使用CGM設(shè)備的患者必須隨時(shí)可獲得血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（A）

• 使用血糖監(jiān)測(cè)的胰島素治療患者，鼓勵(lì)基于胰島素方案適時(shí)檢查血糖數(shù)據(jù)。這些時(shí)機(jī)可能包括：空腹時(shí)，進(jìn)餐前，餐后，睡前，夜間，運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后，懷疑低血糖時(shí)，治療低血糖直到血糖正常時(shí)，懷疑高血糖時(shí)，在開車等關(guān)鍵事件前和期間（B）

• 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意不同血糖儀準(zhǔn)確性存在差異，患者應(yīng)購(gòu)買監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)過的血糖儀，并使用從藥房或授權(quán)經(jīng)銷商處購(gòu)買且未過期的試紙，并妥善保存（E）

• 非胰島素治療的患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，雖然并未在臨床上顯示出對(duì)A1C的顯著降低意義，但在改變飲食計(jì)劃、身體活動(dòng)計(jì)劃和/或藥物（尤其是可引起低血糖的藥物）時(shí)，血糖監(jiān)測(cè)可能會(huì)有所幫助（E）

• 要考慮藥物對(duì)血糖儀測(cè)量血糖水平的潛在干擾（B）

連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）設(shè)備

• 對(duì)于以下情況，推薦在糖尿病發(fā)病時(shí)以及之后任何時(shí)間使用CGM：接受胰島素治療的兒童、青少年及成人糖尿病患者（A），使用可能導(dǎo)致低血糖的非胰島素治療時(shí)（C），對(duì)于任意糖尿病治療方案，CGM有助于管理時(shí)（C）。具體CGM設(shè)備和使用方法應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況、偏好和需求進(jìn)行選擇。

• 對(duì)于接受胰島素治療的糖尿病患者，CGM設(shè)備應(yīng)盡可能每天使用，以獲得最大益處（A）；糖尿病患者應(yīng)能持續(xù)獲得其耗材供應(yīng)，盡量減少CGM使用中斷（A）

• 對(duì)于1型糖尿病妊娠期患者，CGM有助于實(shí)現(xiàn)其血糖目標(biāo)（A）和A1C目標(biāo)（B），可能對(duì)其他類型糖尿病的孕期患者有益（E）

• 在無法持續(xù)使用CGM設(shè)備的情況下，可考慮定期使用個(gè)人或?qū)I(yè)CGM來調(diào)整藥物和/或生活方式（C）

• 應(yīng)評(píng)估和解決由于刺激或過敏引起的皮膚反應(yīng)，以幫助成功使用設(shè)備（E）

• CGM設(shè)備的使用者應(yīng)該了解可能影響準(zhǔn)確性的潛在干擾物和其他因素（C）

胰島素注射器和注射筆

• 每天需要多次胰島素注射的糖尿病患者，大多數(shù)情況下首選胰島素筆，但是在考慮患者及照護(hù)者偏好、胰島素類型、可及性、劑量方案、成本和患者的自我管理能力后，也可以選擇胰島素注射器進(jìn)行胰島素給藥（C）

• 對(duì)于存在操作靈活性問題或視力有障礙的患者，或在醫(yī)患共同決策后，推薦使用胰島素筆或胰島素注射輔助裝置，以促進(jìn)胰島素準(zhǔn)確劑量計(jì)算和給藥（C）

• 適當(dāng)情況下，為每天多次注射胰島素的糖尿病患者提供智能胰島素筆（B）

• 美國(guó)FDA批準(zhǔn)的胰島素劑量計(jì)算公式/決策支持系統(tǒng)可能有助于調(diào)整胰島素劑量（B）

胰島素泵和自動(dòng)胰島素輸注（AID）系統(tǒng)

• 對(duì)于以下患者，AID 系統(tǒng)是首選的胰島素給藥方法，優(yōu)于每日多次注射（MDI）、CSII、傳感器增強(qiáng)型泵：1型糖尿病患者（A）、2型糖尿病成人（A）、2型糖尿病兒童及青少年（E），其他類型的胰島素缺乏糖尿病患者（B,C,D,E）。AID系統(tǒng)的選擇應(yīng)基于個(gè)人具體情況、偏好及需求（E）

• 對(duì)于接受基礎(chǔ)胰島素治療但未達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)的部分2型糖尿病患者，可考慮使用AID系統(tǒng)（B）。AID系統(tǒng)的選擇應(yīng)基于個(gè)人具體情況、偏好及需求（A）

• 已經(jīng)使用CSII和/或AID的糖尿病患者，應(yīng)持續(xù)使用（E）

開源自動(dòng)胰島素給藥系統(tǒng)

• 應(yīng)為選擇使用開源AID系統(tǒng)的糖尿病患者提供支持和糖尿病管理建議（B）

數(shù)字醫(yī)療技術(shù)

• 考慮將技術(shù)（CGM、胰島素泵和/或糖尿病app）與在線或虛擬健康指導(dǎo)相結(jié)合，以改善糖尿病患者或糖尿病前期患者的血糖結(jié)局（B）

住院診療

• 對(duì)于使用個(gè)人CGM的糖尿病患者，在住院期間，如果臨床情況允許，應(yīng)繼續(xù)使用CGM，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院的診療規(guī)程，通過即時(shí)血糖檢測(cè)來確認(rèn)胰島素劑量，并對(duì)低血糖進(jìn)行評(píng)估和治療（B）

• 對(duì)于住院的糖尿病患者，在臨床適宜時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用胰島素泵或AID系統(tǒng)，這也取決于是否具備必要的耗材、資源、培訓(xùn)、持續(xù)能力評(píng)估以及機(jī)構(gòu)糖尿病技術(shù)規(guī)程的實(shí)施（C）

2型糖尿病的預(yù)防和治療：肥胖和體重管理

原指南的第8部分（Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes）

超重或肥胖人群的評(píng)估和監(jiān)測(cè)

• 每年使用BMI來篩查超重和肥胖。為確認(rèn)體脂過多，在可行的情況下，可考慮使用人體測(cè)量評(píng)估（如腰臀比）或直接測(cè)量（如雙能X線吸收法、生物電阻抗分析）等方法對(duì)體脂進(jìn)行額外評(píng)估（E）

• 至少每年監(jiān)測(cè)一次與肥胖相關(guān)的人體測(cè)量數(shù)據(jù)，為治療提供參考。在積極的體重管理治療期間，至少每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè)一次（E）

• 進(jìn)行人體測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)隱私（E）

• 對(duì)于超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，體重控制應(yīng)與血糖控制一起作為治療的首要目標(biāo)（A）

• 提供體重管理治療，旨在實(shí)現(xiàn)任何程度的減重。相比基線減重5%-7%即可改善血糖及其他中間心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（A）。持續(xù)減重超過10%通常能帶來更大獲益，包括對(duì)疾病的改善作用、可能使2型糖尿病緩解，以及可能改善長(zhǎng)期心血管結(jié)局和降低死亡率（B）

• 需制定個(gè)體化的肥胖初始治療方案（即生活方式和營(yíng)養(yǎng)治療，藥物治療或代謝手術(shù)）（A），應(yīng)基于患者的病史、生活環(huán)境及偏好（C）。合適時(shí)可考慮多種治療方法（C）

營(yíng)養(yǎng)、鍛煉和行為干預(yù)

• 對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)采取營(yíng)養(yǎng)、鍛煉和行為干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)體重和健康結(jié)局目標(biāo)（B）

• 干預(yù)措施應(yīng)包括高頻率咨詢（6個(gè)月內(nèi)≥16次），集中在營(yíng)養(yǎng)改變、鍛煉和行為策略上，如果可以，應(yīng)達(dá)到每天能量赤字500~750kcal的目標(biāo)用于減重（A）

• 如果獲得上述干預(yù)措施的機(jī)會(huì)有限，可考慮采用其他結(jié)構(gòu)化方案提供營(yíng)養(yǎng)改變、身體活動(dòng)和行為咨詢（例如，遠(yuǎn)程，移動(dòng)APP）（E）

• 營(yíng)養(yǎng)建議應(yīng)根據(jù)個(gè)人喜好和營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行個(gè)體化制定。應(yīng)采用在遵循總體營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)原則的同時(shí)能夠產(chǎn)生能量赤字的營(yíng)養(yǎng)方案，以實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)（A）

• 在制定計(jì)劃時(shí)，應(yīng)評(píng)估可能影響營(yíng)養(yǎng)模式和食物選擇的系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，例如糧食不安全和饑餓、健康食物的可及性和其他健康社會(huì)決定因素（C）

• 對(duì)達(dá)到減重目標(biāo)的患者，要繼續(xù)監(jiān)測(cè)進(jìn)展情況，提供持續(xù)支持，并建議持續(xù)采取干預(yù)措施，以長(zhǎng)期保持體重目標(biāo)（E）。有效的長(zhǎng)期（≥1年）體重維持計(jì)劃應(yīng)該提供每月至少一次的交流和支持，包括頻繁的體重自我監(jiān)測(cè)（每周或更頻繁），和其他自我監(jiān)測(cè)策略（如飲食日記或可穿戴設(shè)備），鼓勵(lì)定期鍛煉（200~300分鐘/周）（A）

• 僅應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的從業(yè)者在醫(yī)療環(huán)境中，為經(jīng)過嚴(yán)格篩選的個(gè)體處方短期結(jié)構(gòu)化極低熱量飲食（每日800-1000kcal）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并需密切監(jiān)測(cè)。應(yīng)結(jié)合長(zhǎng)期、全面的體重維持策略及咨詢以維持減重效果（B）

• 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑尚未被證明對(duì)減重有效，因此不建議使用（A）

• 應(yīng)為進(jìn)行主動(dòng)減重的個(gè)體提供咨詢并定期監(jiān)測(cè)，以確保其充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，尤其需注意預(yù)防蛋白質(zhì)攝入不足及微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏（E）

藥物治療

• 在臨床適宜的情況下，應(yīng)聯(lián)合其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，最大限度地減少對(duì)患有糖尿病和肥胖的成人患者使用可能增加體重的藥物（E）

• 對(duì)超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮對(duì)體重有益的藥物（B）

• 超重或肥胖的糖尿病患者在改變生活方式的同時(shí)，應(yīng)考慮減肥藥物的使用，但必須考慮潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)（A）

• 對(duì)于超重或肥胖的糖尿病患者，首選的藥物應(yīng)該是胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑，或者葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和GLP-1雙重激動(dòng)劑（如司美格魯肽或替爾泊肽），它們具有更強(qiáng)的減重效果，特別是它們還具有不依賴于減重的益處（A）

• 用于長(zhǎng)期治療的減肥藥物療法應(yīng)在達(dá)到體重目標(biāo)后繼續(xù)使用，以保持健康益處。突然停止減肥藥物往往會(huì)導(dǎo)致體重反彈、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素惡化或再次出現(xiàn)（B）

• 應(yīng)個(gè)體化設(shè)定藥物治療的劑量和劑量遞增方案，以平衡療效、健康獲益和耐受性；最佳治療劑量可能并非最大批準(zhǔn)劑量（B）

• 對(duì)于未達(dá)到體重治療目標(biāo)的糖尿病患者，應(yīng)通過附加方法調(diào)整或加強(qiáng)治療，包括結(jié)構(gòu)化生活方式管理、代謝手術(shù)、以及增加或更換其他藥物（B）

代謝手術(shù)

• 對(duì)于BMI≥30.0 kg/m2（亞裔≥27.5 kg/m2）且其他方面符合手術(shù)條件的2型糖尿病患者，可考慮將代謝手術(shù)作為一種體重和血糖管理方法（A）

• 代謝手術(shù)應(yīng)在年手術(shù)量大的中心進(jìn)行，并由具備肥胖、糖尿病和胃腸外科管理知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施（E）

• 考慮進(jìn)行代謝手術(shù)的患者，應(yīng)評(píng)估是否存在可能影響手術(shù)結(jié)果的心理疾病、社會(huì)和環(huán)境因素（B）

• 接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)接受長(zhǎng)期的醫(yī)療和行為支持，并定期監(jiān)測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素、營(yíng)養(yǎng)和代謝水平（B）

• 如果懷疑有術(shù)后低血糖，臨床評(píng)估應(yīng)排除其他導(dǎo)致低血糖的潛在疾病，管理措施包括教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，以及必要時(shí)藥物治療（A）。對(duì)于代謝手術(shù)后出現(xiàn)低血糖的患者，應(yīng)使用持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)以提高安全性（C）

• 接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)篩查其社會(huì)心理和行為健康變化，并根據(jù)需要將其轉(zhuǎn)診給行為健康專家（C）

• 對(duì)接受過代謝手術(shù)的個(gè)體，應(yīng)至少每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次是否存在體重減輕不足或體重反彈的情況（E）。對(duì)于減重不足或體重反彈的患者，評(píng)估潛在的誘發(fā)因素，并酌情考慮其他減肥干預(yù)措施（如減肥藥物治療）（C）

降糖藥物治療

原指南的第9部分（Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment）

1型糖尿病成人的藥物治療

• 大多數(shù)1型糖尿病成人患者需要持續(xù)皮下注射胰島素，或每日多次使用餐前胰島素（注射或吸入）和基礎(chǔ)胰島素（A）

• 對(duì)于大多數(shù)1型糖尿病成人患者，胰島素類似物（或吸入式胰島素）優(yōu)于注射胰島素，因?yàn)榭梢宰畲笙薅葴p少低血糖風(fēng)險(xiǎn)（A）

• 為改善血糖控制結(jié)果、提高生活質(zhì)量并降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)1型糖尿病成人患者應(yīng)接受關(guān)于如何根據(jù)餐食碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)攝入量來匹配餐時(shí)胰島素劑量的教育，具體依據(jù)患者或其照護(hù)者的需求與偏好而定。同時(shí)，應(yīng)教授他們?nèi)绾胃鶕?jù)實(shí)時(shí)血糖水平、血糖變化趨勢(shì)（如可獲得）、病期管理、預(yù)期體力活動(dòng)情況來調(diào)整胰島素劑量（校正劑量）（B）

• 應(yīng)定期（如每3-6個(gè)月）重新評(píng)估胰島素治療方案及胰島素使用行為，并根據(jù)影響治療的具體因素進(jìn)行調(diào)整，確保實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)（E）

2型糖尿病成人的藥物治療

• 在為2 型糖尿病患者選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)采用以人為本的共同決策方法。應(yīng)考慮藥物對(duì)心血管、腎臟、體重和其他合并癥的影響，低血糖風(fēng)險(xiǎn)，成本和可及性，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和耐受性，并結(jié)合個(gè)人偏好，在此前提下，使用具有足夠療效的藥物，以達(dá)到并維持預(yù)期治療目標(biāo)（E）

• 2 型糖尿病成人患者在開始治療時(shí)可考慮采用聯(lián)合療法，以縮短達(dá)到個(gè)體化治療目標(biāo)所需的時(shí)間（A）

• 已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，治療方案應(yīng)包括證實(shí)有心血管獲益證據(jù)的藥物（如GLP-1受體激動(dòng)劑和/或SGLT2抑制劑），用于血糖管理和全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）（A）

• 對(duì)于有心衰（射血分?jǐn)?shù)降低或保留）的2型糖尿病患者，建議使用SGLT2抑制劑來控制血糖和預(yù)防心衰住院（無論A1C水平如何）（A）

• 對(duì)于合并有癥狀的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和肥胖的2型糖尿病患者，降糖治療方案應(yīng)包括GIP/GLP-1雙重激動(dòng)劑，該類藥物已被證明可改善心衰相關(guān)癥狀并降低心衰事件風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）（A）

• 對(duì)于合并有癥狀的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和肥胖的2型糖尿病患者，降糖治療方案應(yīng)包括GLP-1受體激動(dòng)劑，該藥物已被證明可改善心衰相關(guān)癥狀（A）和/或降低心衰事件風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）（B）

• 對(duì)于患有慢性腎臟病的2型糖尿病成人患者（估計(jì)腎小球?yàn)V過率[eGFR]為20-60 mL/min/1.73 m2和/或存在白蛋白尿），應(yīng)使用對(duì)該人群有明顯益處的SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑，用于血糖管理，并減緩腎病進(jìn)展和降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（無論A1C水平如何）。當(dāng)eGFR<45 mL/min/1.73 m2時(shí)，SGLT2抑制劑的降糖效果會(huì)降低（A）

• 對(duì)于2型糖尿病合并晚期慢性腎臟?。╡GFR<30 mL/min/1.73 m2）的患者，GLP-1受體激動(dòng)劑是血糖管理的首選藥物，因?yàn)槠涞脱秋L(fēng)險(xiǎn)較低，并可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（B）。正在進(jìn)行透析的患者可以安全地起始或繼續(xù)基于GLP-1的治療（不依賴于腎臟清除），以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率（C）

• 對(duì)于患有2型糖尿病、代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝病 (MASLD) 以及超重或肥胖的成人患者，可考慮使用對(duì)代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝炎（MASH）有明確獲益的GLP-1受體激動(dòng)劑（A），或?qū)ASH有潛在益處的GIP/GLP-1雙重激動(dòng)劑（B），用于血糖管理，并作為減肥干預(yù)措施的輔助手段。

• 對(duì)于經(jīng)活檢證實(shí)患有MASH或肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)患者（基于無創(chuàng)檢測(cè)）的2型糖尿病成人患者，GLP-1受體激動(dòng)劑是血糖管理的首選藥物，因其對(duì)MASH有益（A）?？煽紤]使用吡格列酮（B）或GIP/GLP-1雙重激動(dòng)劑（B）進(jìn)行血糖考慮，因?yàn)樗鼈儗?duì)MASH有潛在益處。

• 對(duì)于經(jīng)活檢證實(shí)患有MASH或肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)患者（基于無創(chuàng)檢測(cè)）的2型糖尿病成人患者，可以考慮聯(lián)合使用吡格列酮和GLP-1受體激動(dòng)劑治療高血糖，因?yàn)檫@種療法對(duì)MASH有潛在益處（B）

• 應(yīng)定期（如每 3-6 個(gè)月）重新評(píng)估用藥計(jì)劃和服藥行為，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，納入影響治療選擇的具體因素，確保實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)（E）

• 對(duì)于未達(dá)到個(gè)體化治療目標(biāo)的患者，不應(yīng)推遲治療方案的調(diào)整（包括強(qiáng)化或弱化）（A）

• 在調(diào)整降糖治療方案時(shí)，應(yīng)考慮到個(gè)體化的血糖和體重目標(biāo)、是否存在合并癥（心血管、腎臟、肝臟和其他代謝合并癥）以及發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（A）

• 開始使用一種新的降糖藥物時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估是否需要使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物（如磺脲類、格列奈類和胰島素）及其劑量，以最大限度地降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)和治療負(fù)擔(dān)（A）

• 不建議同時(shí)使用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑或GIP/GLP-1雙重激動(dòng)劑，因?yàn)橄啾葐为?dú)使用GLP-1受體激動(dòng)劑，聯(lián)合治療沒有增加降糖效果（B）

• 對(duì)于未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化體重目標(biāo)的2型糖尿病成人患者，建議采取額外的體重管理干預(yù)措施（如加強(qiáng)生活方式調(diào)整、結(jié)構(gòu)化體重管理計(jì)劃、減重藥物治療或代謝手術(shù)）（A）

• 對(duì)于2型糖尿病患者，如果出現(xiàn)高血糖癥狀，或A1C或血糖水平非常高（A1C>10%或血糖≥300 mg/dL [≥16.7 mmol/L]），無論正在使用何種降糖藥物或何種疾病階段，都應(yīng)考慮開始使用胰島素治療（E）

• 對(duì)于無嚴(yán)重高血糖或高血糖危象的2型糖尿病成人患者，起始或加用降糖治療時(shí)，基于GLP-1的治療方案優(yōu)于胰島素（A）

• 2型糖尿病患者如果使用胰島素，建議聯(lián)合使用GLP-1受體激動(dòng)劑（包括GIP/GLP-1雙重激動(dòng)劑），以提高降糖療效，并對(duì)體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生有利影響。在添加GLP-1藥物或增加劑量時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估胰島素的劑量（A）

• 2型糖尿病患者在開始胰島素治療后，可繼續(xù)使用其他降糖藥物（除非有禁忌或不能耐受），以獲得持續(xù)的血糖和代謝益處（即體重、心臟代謝或腎臟益處）（A）

圖. 2型糖尿病的降糖藥物治療流程

特殊情況和人群

• 在免疫治療（包括抗PD-1或抗PD-L1治療，例如納武利尤單抗、帕博利珠單抗或阿維魯單抗）期間出現(xiàn)高血糖的患者，應(yīng)評(píng)估是否需要立即啟動(dòng)胰島素治療，因?yàn)榇嬖诎l(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需完成額外檢查以確定高血糖是否與免疫治療相關(guān)糖尿病有關(guān)。如果開始胰島素治療，則需要密切監(jiān)測(cè)、教育和劑量調(diào)整（C）

• 對(duì)于因使用mTOR抑制劑引起的高血糖，可考慮將二甲雙胍作為一線治療（E）

• 對(duì)于因使用影響α亞型的磷脂酰肌醇3-激酶抑制劑（PI3K，例如阿培利司、英菲尼利司）引起的高血糖，可考慮將二甲雙胍作為一線治療（E）。胰島素的使用應(yīng)僅限于嚴(yán)重高血糖和高血糖危象，因?yàn)槠淇赡苡绊慞I3K抑制劑的療效（E）

• 應(yīng)根據(jù)特定的糖皮質(zhì)激素治療方案，調(diào)整或起始額外的降糖治療以維持個(gè)體化血糖目標(biāo)，并需頻繁重新評(píng)估血糖水平和糖皮質(zhì)激素治療方案（C）

• 對(duì)于患有移植后糖尿病或已存在2型糖尿病的成人患者，術(shù)后高血糖的管理首選胰島素（A）。對(duì)于輕度高血糖，可考慮使用DPP-4抑制劑（A）

• 對(duì)于患有移植后糖尿病或已存在2型糖尿病的成人患者，非胰島素藥物治療可用于長(zhǎng)期血糖管理，藥物選擇可能因移植器官的不同而有所差異（E）

• 對(duì)于患有移植后糖尿病或已存在2型糖尿病的成人患者，由于GLP-1受體激動(dòng)劑額外的代謝獲益，可考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑進(jìn)行長(zhǎng)期血糖管理（C）

• 對(duì)于患有移植后糖尿病或已存在2型糖尿病的成人患者，無法通過非胰島素藥物治療達(dá)到或維持長(zhǎng)期的個(gè)體化血糖目標(biāo)時(shí)，可考慮加用胰島素（C）

• 應(yīng)向有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)且正在接受SGLT2抑制劑治療的糖尿病患者，就酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)和體征以及風(fēng)險(xiǎn)緩解管理方法進(jìn)行教育，為其提供適當(dāng)?shù)耐w檢測(cè)工具，并勸阻生酮飲食模式（E）