搶病人：病源競(jìng)爭(zhēng)與跨邊界診療的形成機(jī)制

張晶

東南大學(xué)

人文學(xué)院社會(huì)學(xué)系副教授、醫(yī)療健康社會(huì)學(xué)研究所研究人員

賈焦鈺

南京大學(xué)

社會(huì)學(xué)院

博士研究生

搶病人：病源競(jìng)爭(zhēng)與跨邊界診療的形成機(jī)制

來(lái)源 | 《社會(huì)學(xué)研究》2025年第5期

作者 | 張晶、賈焦鈺

責(zé)任編輯 |趙夢(mèng)瑤

基于對(duì)A省W醫(yī)院的田野調(diào)查，本文發(fā)現(xiàn)地市級(jí)醫(yī)院中存在知識(shí)與組織邊界錯(cuò)配導(dǎo)致的跨邊界診療現(xiàn)象。橫向跨知識(shí)邊界源于診斷斗爭(zhēng)，邊界工作與院內(nèi)病源協(xié)作強(qiáng)化了知識(shí)邊界的模糊性；縱向跨組織邊界則基于同質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)，由亞專業(yè)病區(qū)間的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)和院內(nèi)外病源交換網(wǎng)絡(luò)共同塑造。跨邊界診療雖提升醫(yī)院創(chuàng)收能力，但也加劇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與患者就醫(yī)成本。本文從職業(yè)社會(huì)學(xué)的視角揭示了診療邊界動(dòng)態(tài)變化的生成機(jī)制，對(duì)醫(yī)療資源配置和診療秩序的優(yōu)化具有借鑒意義。

一、問(wèn)題的提出

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，也是聯(lián)結(jié)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者的樞紐平臺(tái)。自2000年以來(lái)，圍繞公立醫(yī)院在醫(yī)改中的作用、功能及問(wèn)題，在宏觀層次上，學(xué)者從不同視角展開了大量討論。“市場(chǎng)化過(guò)度論”認(rèn)為，公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)地位和醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱造成了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供求關(guān)系扭曲。面對(duì)醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療費(fèi)用攀升等市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，政府干預(yù)和監(jiān)管有限，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)亂象叢生（葛延風(fēng)、貢森，2007；李玲等，2010）。“市場(chǎng)化不當(dāng)論”則認(rèn)為“醫(yī)改亂象”是市場(chǎng)化程度不夠、路徑和方式不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果，即沒有充分、有效地利用市場(chǎng)機(jī)制來(lái)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療資源分配體系落后、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲（梁中堂,2006;陳釗等，2008）。盡管學(xué)者之間的觀點(diǎn)存在較大分歧，但是現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制中作為供給方的公立醫(yī)院存在進(jìn)一步改革的空間這一結(jié)論已成為共識(shí)。

在微觀層次上，公立醫(yī)院作為“自負(fù)盈虧”的法人主體，其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被壓制。部分醫(yī)生為了彌補(bǔ)收入不足，濫用臨床自主性實(shí)現(xiàn)對(duì)患者和藥商的雙重支配，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療（姚澤麟，2015，2017a,2017b）。近年來(lái)我國(guó)的醫(yī)療改革已取得一定成效，但患者無(wú)序就醫(yī)的情況時(shí)有發(fā)生，看病貴和看病難的問(wèn)題依然存在。

不同層次和視角的理論解釋對(duì)理解醫(yī)療體制改革及其后果富有極強(qiáng)的啟發(fā)意義。然而，現(xiàn)有研究忽略了公立醫(yī)院的復(fù)雜性、異質(zhì)性，對(duì)醫(yī)療組織的運(yùn)作實(shí)踐剖析不足。科室是公立醫(yī)院開展專業(yè)診療服務(wù)、實(shí)施目標(biāo)責(zé)任管理和進(jìn)行資源分配的基礎(chǔ)單位。科室之間的競(jìng)爭(zhēng)與合作關(guān)系構(gòu)成了醫(yī)生職業(yè)生態(tài)的基礎(chǔ)情境，也深刻形塑著醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為和工作邏輯（莊弘泰，2022）。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，患者資源是醫(yī)院資源爭(zhēng)奪的核心內(nèi)容。病源的數(shù)量和類型直接影響醫(yī)院各科室的經(jīng)濟(jì)效益、發(fā)展規(guī)模與科研層次（莊弘泰，2022）。相較于國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)療中心和縣級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，地市級(jí)公立醫(yī)院面臨更為激烈的病源競(jìng)爭(zhēng)與運(yùn)營(yíng)績(jī)效壓力（賴衛(wèi)國(guó)，2019；紀(jì)建松，2022），處于“夾心層”的位置使其既無(wú)法擁有“頭部”醫(yī)院的資源壟斷地位與科研優(yōu)勢(shì)，又無(wú)法享受國(guó)家對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策扶持與資源傾斜，往往容易陷入患者外流和協(xié)作乏力的困境（賴衛(wèi)國(guó)，2019）。因此，病源競(jìng)爭(zhēng)在地市級(jí)醫(yī)院極為激烈。剖析地市級(jí)公立醫(yī)院科室間的病源競(jìng)爭(zhēng)與邊界工作實(shí)踐，對(duì)理解醫(yī)改背景下專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工邏輯、醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為策略及其組織動(dòng)因具有重要價(jià)值。

基于筆者在A省Y市公立醫(yī)院為期六個(gè)月的田野調(diào)查以及來(lái)自其他省份公立醫(yī)院醫(yī)生的補(bǔ)充訪談資料，本文嘗試回答如下問(wèn)題。第一，在病源競(jìng)爭(zhēng)背景下，跨邊界診療現(xiàn)象的表現(xiàn)有哪些？第二，跨邊界診療的形成機(jī)制是怎樣的？第三，跨邊界診療對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生了何種影響？本文在整合職業(yè)社會(huì)學(xué)中的“職業(yè)行動(dòng)過(guò)程”理論和邊界理論的基礎(chǔ)上，構(gòu)建闡釋醫(yī)生跨邊界診療形成機(jī)制的分析框架，并討論跨邊界診療的組織與專業(yè)后果。

二、文獻(xiàn)回顧與分析框架

（一）職業(yè)社會(huì)學(xué)視角下的邊界工作：從管轄權(quán)沖突到職業(yè)行動(dòng)過(guò)程

“邊界”是指事物的內(nèi)在特征與行為方式發(fā)生變化的臨界點(diǎn)。許多動(dòng)態(tài)過(guò)程源自邊界控制權(quán)的沖突（Gieryn，1983）。阿伯特（Andrew Abbott）將職業(yè)視為“邊界的事物”，認(rèn)為職業(yè)是在構(gòu)建社會(huì)邊界過(guò)程中出現(xiàn)的社會(huì)實(shí)體（Abbott，1995）。

相較于靜態(tài)與實(shí)體的邊界，“邊界工作”指向職業(yè)群體動(dòng)態(tài)的職業(yè)化發(fā)展過(guò)程。休斯（Everett Cherrington Hughes）基于“協(xié)商框架”來(lái)分析職業(yè)化發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程（Hughes，1928）。弗萊德森（Eliot Freidson）認(rèn)為，職業(yè)代表通過(guò)互動(dòng)獲取國(guó)家認(rèn)可及精英階層的贊助，從而將競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)從相同或相似工作領(lǐng)域排除，以建構(gòu)職業(yè)的政治經(jīng)濟(jì)自主性（Freidson，1970）。因此，職業(yè)自主性的發(fā)展、組織與維系是在協(xié)商互動(dòng)的基礎(chǔ)上建構(gòu)職業(yè)邊界的過(guò)程。

阿伯特在其著作《職業(yè)系統(tǒng)：論專業(yè)技能的勞動(dòng)分工》中提出的“管轄權(quán)”（jurisdiction）概念構(gòu)成了職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)的理論內(nèi)核，也將邊界工作帶入職業(yè)社會(huì)學(xué)的主流視野中。職業(yè)邊界的模糊地帶是管轄權(quán)薄弱的主要表現(xiàn)，也是各職業(yè)開展管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)的“主戰(zhàn)場(chǎng)”。其中，管轄權(quán)要求主要體現(xiàn)在法律體系、公共輿論場(chǎng)域和工作場(chǎng)所中。相較于法律規(guī)定的明確的、靜態(tài)的管轄權(quán)要求，工作場(chǎng)所中的管轄權(quán)歸屬則呈現(xiàn)模糊和動(dòng)態(tài)的特征（阿伯特，2016）。阿伯特對(duì)管轄權(quán)的理論建構(gòu)成為職業(yè)社會(huì)學(xué)關(guān)于邊界工作的分析起點(diǎn)。

在阿伯特“管轄權(quán)”理論的基礎(chǔ)上，劉思達(dá)借鑒芝加哥學(xué)派的城市生態(tài)學(xué)研究脈絡(luò)，提出職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)運(yùn)作的雙重機(jī)制：“生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)部的邊界構(gòu)成過(guò)程”與“生態(tài)系統(tǒng)之間的循環(huán)遞歸過(guò)程”（劉思達(dá)，2006：216）。“邊界構(gòu)成”理論認(rèn)為，“不同主體參與的空間競(jìng)爭(zhēng)形成了邊界，且各個(gè)主體本身也應(yīng)被視為空間性行動(dòng)過(guò)程的產(chǎn)物”（劉思達(dá)，2006:217），因此，學(xué)術(shù)討論應(yīng)從“職業(yè)的邊界”轉(zhuǎn)向“邊界的職業(yè)”（Liu,2018）。“循環(huán)遞歸”理論則聚焦于職業(yè)與其他生態(tài)系統(tǒng)之間的互動(dòng)演化關(guān)系。基于診斷斗爭(zhēng)、主體錯(cuò)位、矛盾沖突等機(jī)制，“國(guó)家與職業(yè)系統(tǒng)中的社會(huì)行為產(chǎn)生模糊、矛盾和錯(cuò)位的政策后果”（劉思達(dá)，2006：217），并產(chǎn)生歷時(shí)性的影響。為了更好地從中觀層面揭示邊界和職業(yè)的動(dòng)態(tài)交互關(guān)系，劉思達(dá)構(gòu)建了一種頗具啟發(fā)性的邊界過(guò)程理論。在他看來(lái)，邊界過(guò)程涵蓋了專業(yè)人士及其他行動(dòng)者在邊界內(nèi)部和邊界之間的行動(dòng)，管轄權(quán)、專業(yè)知識(shí)和網(wǎng)絡(luò)是職業(yè)邊界過(guò)程的三重行動(dòng)維度（Liu,2018）。第一，圍繞職業(yè)的管轄權(quán)，不同職業(yè)的行動(dòng)者以及職業(yè)以外的第三方行動(dòng)者通過(guò)邊界制定、邊界模糊、邊界維持，在事實(shí)上影響了不同職業(yè)之間的“劃界”過(guò)程及結(jié)果，盡管其行動(dòng)的方向各異甚至是相反。第二，專業(yè)知識(shí)區(qū)別于純粹的學(xué)術(shù)知識(shí)，亦非工作經(jīng)驗(yàn)（Freidson, 1986；阿伯特，2016）。只有當(dāng)學(xué)術(shù)知識(shí)經(jīng)由專業(yè)人員實(shí)踐后，才能實(shí)現(xiàn)“正式知識(shí)的制度化”，從而生成專業(yè)知識(shí)（Freidson,1986）。而在邊界過(guò)程中，不同主體在生產(chǎn)和建構(gòu)專業(yè)知識(shí)時(shí)既可能存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系（如診斷斗爭(zhēng)）也可能存在協(xié)作關(guān)系（如診斷合作生產(chǎn)）。第三，邊界過(guò)程還包括職業(yè)邊界之內(nèi)或跨邊界的資源交換及由此生發(fā)的合作網(wǎng)絡(luò)，交換可發(fā)生于同一職業(yè)的從業(yè)者之間、不同職業(yè)之間、職業(yè)人士與客戶之間以及職業(yè)與國(guó)家之間等多種情境。這一分析框架可清晰展現(xiàn)職業(yè)群體在管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)中進(jìn)行邊界工作的過(guò)程，并且將國(guó)家、客戶等環(huán)境要素納入分析框架，從而揭示職業(yè)行動(dòng)者的主體性和能動(dòng)性。

（二）臨床醫(yī)學(xué)中的管轄權(quán)沖突與邊界工作

早期關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)職業(yè)管轄權(quán)與邊界工作的研究，主要聚焦于臨床醫(yī)學(xué)與其他專業(yè)（職業(yè)）之間的沖突和競(jìng)爭(zhēng)。隨著醫(yī)學(xué)的職業(yè)化和壟斷主義的發(fā)展，外部職業(yè)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)沖擊減小，醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)則日益激烈（Starr，1982；Zetka，2011）。

這方面的典型研究聚焦于醫(yī)生群體與相關(guān)輔助職業(yè)群體在管轄權(quán)邊界處的協(xié)商互動(dòng)，例如醫(yī)護(hù)關(guān)系、醫(yī)技關(guān)系(Mesler，1991；Liberati, 2017；Xyrichis et al.，2017)。醫(yī)學(xué)輔助職業(yè)群體通過(guò)實(shí)踐習(xí)得部分原本只有醫(yī)生才掌握的臨床技能，并策略性地建構(gòu)和維持其與醫(yī)生群體的可變動(dòng)的邊界。例如，藥劑師和護(hù)士通過(guò)協(xié)商管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、明確責(zé)任歸屬等方式，對(duì)醫(yī)生的診療行為和診療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。相較而言，更為重要卻較少受到關(guān)注的是醫(yī)生群體內(nèi)部的邊界工作問(wèn)題，包括不同專業(yè)的專科醫(yī)生之間的橫向邊界建構(gòu)，以及同一專業(yè)內(nèi)部不同級(jí)別醫(yī)生之間的縱向邊界建構(gòu)。醫(yī)生群體內(nèi)部的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)集中于病患、資源以及影響力三個(gè)領(lǐng)域（Currie et al.，2009；Powell & Davies，2012）。例如，在胃腸醫(yī)學(xué)專業(yè)邊界的擴(kuò)展過(guò)程中，胃腸內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)使得消化內(nèi)科醫(yī)生可通過(guò)介入微創(chuàng)操作治療疾病，“侵入”了傳統(tǒng)上由普外科醫(yī)生主導(dǎo)的手術(shù)診療市場(chǎng)。外科醫(yī)生也迅速模仿并掌握此項(xiàng)技術(shù)，使得胃腸醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的職業(yè)分工體系與腳本角色處于均衡狀態(tài)（Zetka，2001）。在會(huì)診程序中，內(nèi)科醫(yī)生采取各種減少邊界沖突的策略，以實(shí)現(xiàn)對(duì)工作場(chǎng)所矛盾的有效管理（Oh,2014）。

既有研究指出，西方醫(yī)療職業(yè)的邊界受多重因素影響。第一，醫(yī)療技術(shù)變革、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變化和醫(yī)療政策的調(diào)整，共同帶來(lái)醫(yī)療職業(yè)邊界的變化（Fennell & Adams，2011）。第二，受西方消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)浪潮的影響，患者開始注重自身作為醫(yī)療服務(wù)使用者的需求，對(duì)服務(wù)供給和組織模式的靈活性提出更高要求，從而推動(dòng)職業(yè)邊界工作向多元化形態(tài)演進(jìn)（Nancarrow & Borthwick,2005）。第三，醫(yī)生雇主深度參與了醫(yī)學(xué)知識(shí)從學(xué)院教育到臨床實(shí)踐的編碼解碼過(guò)程，由醫(yī)生雇主主導(dǎo)的強(qiáng)制培訓(xùn)與實(shí)踐方法滲透到臨床實(shí)踐中。在醫(yī)療領(lǐng)域，當(dāng)知識(shí)發(fā)展受到管理主義議程的干預(yù)時(shí)，醫(yī)生群體自主決策權(quán)受到極大影響（Malin，2000；Gerada & Limber,2003）。疾病管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)、學(xué)科間以及學(xué)科內(nèi)邊界工作的普遍存在，在一定程度上消解、侵蝕了醫(yī)療職業(yè)的自主性。甚至有學(xué)者認(rèn)為，西方醫(yī)療職業(yè)的地位將不斷下降，走向“去職業(yè)化”與“后職業(yè)化”（Haug,1973;McKinlay & Stoeckle，1988;Nancarrow & Borthwick,2005）。

上述研究揭示了臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不同專業(yè)情境中存在的管轄權(quán)沖突和競(jìng)爭(zhēng)，分析了職業(yè)內(nèi)部和外部沖擊職業(yè)邊界的諸多影響因素，對(duì)本研究有較大的啟發(fā)性，但總的來(lái)說(shuō)尚存在如下不足。一是現(xiàn)有研究主要探討了醫(yī)生等專業(yè)群體在實(shí)踐中的邊界工作現(xiàn)象（包括其特征與過(guò)程），但是邊界工作產(chǎn)生的制度背景、醫(yī)生群體的行為動(dòng)機(jī)及其后果尚未被深入研究。二是現(xiàn)有研究多基于西方當(dāng)代的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究聚焦新冠疫情期間的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理（余成普，2021）和醫(yī)生與輔助職業(yè)群體之間的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)（姚澤麟、王彥珂，2023），對(duì)發(fā)生在醫(yī)生群體內(nèi)部常態(tài)化工作中的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程剖析不足。三是多數(shù)研究對(duì)職業(yè)群體的外部環(huán)境，特別是國(guó)家規(guī)制要素的關(guān)注相對(duì)較少。在亞洲和歐洲大陸，國(guó)家對(duì)醫(yī)療職業(yè)生態(tài)的干預(yù)程度顯著高于英美國(guó)家（姚澤麟，2015）。因此，國(guó)家并非消極的外部影響因素，而是醫(yī)療組織場(chǎng)域中的行動(dòng)主體。

針對(duì)上述研究局限，本文在分析我國(guó)醫(yī)生群體的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)及職業(yè)邊界問(wèn)題時(shí)，將醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為置于具體制度環(huán)境中加以考察。我國(guó)公立醫(yī)院的行政管理受到國(guó)家嚴(yán)格監(jiān)管，保留了單位制的某些特征(Henderson & Cohen,1984)；但是公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)實(shí)行自負(fù)盈虧?rùn)C(jī)制，因此，其日常運(yùn)作面臨著專業(yè)邏輯、市場(chǎng)化運(yùn)作邏輯以及單位制邏輯的碰撞和糾纏，組織內(nèi)部始終存在效率與合法性的沖突（姚澤麟，2017a；張龍，2023）。現(xiàn)有研究多從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行實(shí)踐和組織變遷、國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的治理模式與管理策略，以及醫(yī)生的行為邏輯及其異變（姚澤麟，2017a；張晶，2019）等方面進(jìn)行對(duì)比分析。然而，這些研究大多聚焦于城鄉(xiāng)基層醫(yī)療組織，傾向于將醫(yī)療組織作為整體性分析單位，忽略了醫(yī)療組織的內(nèi)部差異及復(fù)雜性。對(duì)于分工嚴(yán)格、分化明顯的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三甲醫(yī)院），既有研究缺少關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部科室關(guān)系實(shí)踐的深描。因此，本研究試圖構(gòu)建新的研究框架，通過(guò)解析地市級(jí)三甲醫(yī)院科室間的邊界工作，揭示其內(nèi)部運(yùn)作的實(shí)踐邏輯。

（三）本文的研究框架

1.研究對(duì)象界定：跨邊界診療及其類型劃分

在社會(huì)學(xué)關(guān)于“邊界”概念的界定中，拉蒙特（Michèle Lamont）和莫納爾（Virág Molnár）的分類和定義極具啟發(fā)性（Lamont & Molnár,2002）。在他們看來(lái)，邊界可分為兩類。象征性邊界是社會(huì)行動(dòng)者為區(qū)別物體、人、實(shí)踐、時(shí)間和空間等所做的概念化區(qū)分，指向人們的知識(shí)、意識(shí)形態(tài)、規(guī)則等各種主觀認(rèn)知。社會(huì)性邊界指向各種客觀性的社會(huì)結(jié)構(gòu)或者安排，是分配社會(huì)資源和機(jī)會(huì)、體現(xiàn)社會(huì)差異的各種客觀化形式。在專業(yè)程度較高的職業(yè)領(lǐng)域，象征性邊界反映了職業(yè)群體在知識(shí)水平、觀念、慣習(xí)等方面的區(qū)別，而社會(huì)性邊界則表明專業(yè)組織、制度及結(jié)構(gòu)等方面的界限。

醫(yī)生群體通過(guò)專業(yè)教育、規(guī)范化培訓(xùn)等制度體系，習(xí)得大量正式、抽象且標(biāo)準(zhǔn)化的知識(shí)（阿伯特，2016；余成普，2021）；與此同時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)兼具理論科學(xué)與經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的雙重屬性，醫(yī)生需在臨床實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而形成獨(dú)特的執(zhí)業(yè)風(fēng)格與職業(yè)慣習(xí)（Freidson,1974）。結(jié)合醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐的本質(zhì)及中國(guó)公立醫(yī)院的組織特征，本文將討論兩類最為常見、對(duì)醫(yī)生群體診療實(shí)踐影響最為突出的邊界問(wèn)題，并據(jù)此對(duì)臨床醫(yī)學(xué)中的跨邊界診療現(xiàn)象展開類型學(xué)分析。第一類為知識(shí)邊界，是象征性邊界的主要類型，即在臨床診療中，因教育背景、培訓(xùn)經(jīng)歷及實(shí)踐積累不同，醫(yī)生群體內(nèi)部所形成的專業(yè)知識(shí)、技能、慣習(xí)的差異或者區(qū)隔。跨知識(shí)邊界指多個(gè)學(xué)科對(duì)特定疾病及其診療的競(jìng)爭(zhēng)性認(rèn)知、技能或者慣習(xí)。第二類為組織邊界，是社會(huì)性邊界的主要類型，指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)資源配置和機(jī)會(huì)分配的正式組織邊界、制度框架及結(jié)構(gòu)性界限。跨組織邊界指醫(yī)生診療過(guò)程突破了原本的醫(yī)療組織邊界（既包括學(xué)科間的橫向組織邊界，也包括學(xué)科內(nèi)的縱向組織邊界），并生成新的組織、制度或者結(jié)構(gòu)的現(xiàn)象。

根據(jù)以上定義，我們對(duì)公立醫(yī)院中常見的跨邊界診療現(xiàn)象進(jìn)行分類（見表1）。A類為同時(shí)跨越知識(shí)邊界和組織邊界的診療模式。例如，某一學(xué)科的醫(yī)生邀請(qǐng)其他學(xué)科的醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。多學(xué)科會(huì)診涉及不同專科醫(yī)生對(duì)差異性專業(yè)知識(shí)的討論與整合，其本質(zhì)是突破學(xué)科邊界的正式制度設(shè)計(jì)。B類為橫向跨知識(shí)邊界診療，如外科介入其他專科（如內(nèi)科）原本的管轄領(lǐng)地，與其他專科競(jìng)爭(zhēng)特定病種的患者資源與治療權(quán)限（如腫瘤患者的化療用藥權(quán)）。外科與其他專科在特定疾病診療方面存在知識(shí)、技能或者慣習(xí)的差異。但此類診療仍然在既定的專科組織界限內(nèi)展開，故并未突破組織邊界。C類為縱向跨組織邊界診療，如外科內(nèi)部跨三級(jí)學(xué)科界限開展的臨床診療（主要是常見手術(shù)的診療）。此類診療推動(dòng)了科室分化，并突破外科內(nèi)部的組織界限，但通常不涉及知識(shí)（技能、慣習(xí)）層面的差異與競(jìng)爭(zhēng)。D類為常規(guī)診療，知識(shí)與組織邊界均未被突破。

在臨床診療中，多學(xué)科會(huì)診（即A類）作為一種正式的、被醫(yī)療組織普遍認(rèn)可且推廣的跨邊界診療制度，已引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注（Kuiper et al.，2023,2025; Lee et al.，2025）。然而，本文聚焦的跨邊界診療現(xiàn)象呈現(xiàn)與多學(xué)科會(huì)診迥然不同的特點(diǎn)。第一，多學(xué)科會(huì)診是被醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式認(rèn)可的制度實(shí)踐，而本文所探討的跨邊界診療現(xiàn)象雖然在醫(yī)療實(shí)踐中普遍存在，但屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)默許而不宣揚(yáng)的制度實(shí)踐，醫(yī)生職業(yè)群體及醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)其功能及作用的認(rèn)知存在爭(zhēng)議。第二，多學(xué)科會(huì)診是組織邊界和知識(shí)邊界動(dòng)態(tài)適配的制度。換言之，在臨床醫(yī)學(xué)專科化和精細(xì)化的趨勢(shì)下，多學(xué)科會(huì)診建構(gòu)的新制度促進(jìn)了學(xué)科之間的交流和協(xié)作，解決了因醫(yī)療知識(shí)持續(xù)擴(kuò)展并突破傳統(tǒng)學(xué)科邊界所產(chǎn)生的問(wèn)題。本文所探究的跨邊界診療實(shí)際上是因臨床診療中知識(shí)邊界和組織邊界錯(cuò)配、不相適應(yīng)所造成的。無(wú)論是“跨知識(shí)邊界而未跨組織邊界”，還是“跨組織邊界而未跨知識(shí)邊界”，都體現(xiàn)了中國(guó)公立醫(yī)院科室邊界工作中的矛盾與張力，成為觀察地市級(jí)醫(yī)院分科診療實(shí)踐的重要窗口。第三，構(gòu)建多學(xué)科會(huì)診制度的根本目標(biāo)在于提升診療質(zhì)量與專業(yè)技術(shù)水平，而非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。本文關(guān)注的跨邊界診療現(xiàn)象受專業(yè)邏輯、市場(chǎng)化運(yùn)作邏輯和單位制邏輯的共同影響，與醫(yī)院面臨的績(jī)效壓力有很大關(guān)系。因此，本研究關(guān)注“跨知識(shí)邊界但未跨組織邊界”和“跨組織邊界但未跨知識(shí)邊界”這兩類跨邊界診療現(xiàn)象的形成機(jī)制，從而在會(huì)診制度之外為其他類型的跨邊界診療實(shí)踐提供研究樣本。

2.研究思路

在職業(yè)行動(dòng)過(guò)程理論中，“邊界模糊”被解釋為職業(yè)“混融”的過(guò)程：某一職業(yè)因模仿另一職業(yè)的實(shí)踐模式，導(dǎo)致兩者間的專業(yè)邊界趨于模糊，這一過(guò)程具有滲透性（Liu，2018）。職業(yè)行動(dòng)過(guò)程理論認(rèn)為，診斷、邊界工作和交換構(gòu)成了職業(yè)邊界過(guò)程的三種行動(dòng)方式，分別對(duì)應(yīng)職業(yè)發(fā)展中的知識(shí)競(jìng)爭(zhēng)（技能、慣習(xí)）、管轄權(quán)博弈和網(wǎng)絡(luò)資源交換（Liu,2018）。雖然本文所關(guān)注的現(xiàn)象屬于職業(yè)內(nèi)部的邊界過(guò)程，但是職業(yè)行動(dòng)過(guò)程理論仍具有借鑒意義。具體來(lái)說(shuō)，本文將跨邊界診療現(xiàn)象作為研究對(duì)象，分析其表現(xiàn)及形成機(jī)制。綜合醫(yī)療職業(yè)和醫(yī)院組織的特征，本文對(duì)橫向和縱向跨邊界診療的現(xiàn)象分別進(jìn)行分析。下文將聚焦外科跨邊界診療實(shí)踐，以外科介入腫瘤病人化療和跨亞專業(yè)手術(shù)為例展開分析。

三、研究方法與案例情況

（一）研究方法

本研究采用深度訪談與參與式觀察相結(jié)合的質(zhì)性研究方法。2022年1—4月、2023年1—2月、2023年8—9月及2025年7月筆者在A省Y市三甲醫(yī)院（W醫(yī)院）開展田野調(diào)查，本文的研究資料主要包括以下幾個(gè)方面。

第一，訪談資料。筆者訪談了來(lái)自W醫(yī)院臨床科室（內(nèi)科、外科）、醫(yī)技科室與行政管理部門的共計(jì)25位醫(yī)生，還訪談了市域內(nèi)其他醫(yī)療單位的6位醫(yī)護(hù)人員。為驗(yàn)證W醫(yī)院個(gè)案現(xiàn)象的典型性，筆者訪談了來(lái)自其他一些省份各層級(jí)醫(yī)院的13位醫(yī)生作為資料補(bǔ)充。此外，筆者還訪談了15位患者及其家屬，從醫(yī)療服務(wù)需求方視角了解患者就診分診的過(guò)程。

第二，參與式觀察記錄。本文第二作者參與W醫(yī)院的周例會(huì)及部分專題推進(jìn)會(huì)十余次，從中了解醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)劃部署、推進(jìn)落實(shí)與執(zhí)行成效。此外，筆者以見習(xí)人員的身份，在急診科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科等科室門診及病房進(jìn)行了為期兩周的觀察，著重關(guān)注醫(yī)生的病例討論、查房、會(huì)診等場(chǎng)景。

第三，制度文本與文書資料。筆者搜集并分析了國(guó)家、省、市有關(guān)部門以及W醫(yī)院內(nèi)部與疾病診療相關(guān)的政策文件、診療指南、學(xué)科共識(shí)、制度規(guī)范和相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等文本資料。

（二）案例情況

本研究的田野地點(diǎn)位于A省Y市W醫(yī)院。A省是全國(guó)跨省異地就醫(yī)人口最多的省份之一。W醫(yī)院是地市級(jí)三甲醫(yī)院，在全國(guó)公立三甲醫(yī)院績(jī)效考核中排名中上游。A省政府先后出臺(tái)了多個(gè)政策文件以支持省級(jí)醫(yī)院區(qū)域性醫(yī)療中心的建設(shè)，降低省內(nèi)患者的“省域外轉(zhuǎn)率”，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。從區(qū)域性醫(yī)療中心到地市級(jí)醫(yī)院，“先做大，再做強(qiáng)”的發(fā)展模式獲得普遍認(rèn)可并被實(shí)踐應(yīng)用。W醫(yī)院近年來(lái)的工作任務(wù)量指標(biāo)（門診患者人次、出院患者人次、住院手術(shù)例數(shù)）逐年攀升，反映出該醫(yī)院已走上了“做大”與“擴(kuò)張”之路。

四、橫向跨邊界診療及其形成機(jī)制

（一）惡性腫瘤化療中的跨邊界診療

在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)分科中，內(nèi)外科工作內(nèi)容的職責(zé)邊界清晰明確。例如，在腫瘤診療中，內(nèi)科以化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療為主，外科則以手術(shù)治療為主。然而，在臨床實(shí)踐中，惡性腫瘤的內(nèi)外科診療邊界存在模糊性。外科醫(yī)生常常介入內(nèi)科醫(yī)生的傳統(tǒng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，并將原本屬于內(nèi)科醫(yī)生核心業(yè)務(wù)的“化療”納入自身的常態(tài)化工作。

這里以W醫(yī)院惡性腫瘤化療的治療狀況為例。2022年1月，W醫(yī)院共收治惡性腫瘤化療患者700余例，占醫(yī)院收治患者總量的25%。其中，理應(yīng)承擔(dān)主體治療任務(wù)的4個(gè)腫瘤科室只收治了358例患者，而理論上與此關(guān)系不大的17個(gè)外科科室收治了296例患者，約占總體化療患者的40%。

W醫(yī)院某外科2022年2月25日住院患者的截面數(shù)據(jù)亦顯示，該科室當(dāng)日有手術(shù)病人14人，惡性腫瘤化療病人19人，罹患其他疾病的患者5人，未明確診斷及轉(zhuǎn)科治療的患者6人。由此可見，理應(yīng)“專攻手術(shù)”的外科醫(yī)生收治的惡性腫瘤化療患者數(shù)量多于手術(shù)患者數(shù)量。部分醫(yī)生對(duì)外科化療行為作如此解釋：“前期手術(shù)就是在外科做的，后續(xù)還找外科醫(yī)生化療方便溝通，耐受程度也更好”（20220301外科D13）。然而，筆者統(tǒng)計(jì)該病區(qū)19位化療患者的具體情況后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者是該病區(qū)收治的外院術(shù)后或未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤患者。由此可見，外科在收治腫瘤化療患者的過(guò)程中表現(xiàn)出充分的主動(dòng)性。

筆者在外科調(diào)研時(shí)，也能明顯感受到腫瘤病人已成為外科住院患者的主要群體。正如來(lái)自呼吸科的一位醫(yī)生所言：“X外一（病區(qū)），本來(lái)是以胸外手術(shù)為主，但是他們現(xiàn)在的病人三分之二以上都是內(nèi)科的化療（患者）了……不是專病專治”（20220218呼吸D10）。

來(lái)自其他地市級(jí)醫(yī)院的訪談資料也佐證了外科介入腫瘤病人化療用藥這一現(xiàn)象的普遍性。那么，為何會(huì)頻繁出現(xiàn)外科橫向跨越知識(shí)邊界壁壘、侵入其他專科領(lǐng)域的情況？接下來(lái)，本節(jié)將結(jié)合職業(yè)行動(dòng)過(guò)程理論，從診斷斗爭(zhēng)、管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)以及病源網(wǎng)絡(luò)三方面來(lái)分析橫向跨知識(shí)邊界診療的形成機(jī)制。

（二）診斷斗爭(zhēng)：知識(shí)、技能和慣習(xí)的“內(nèi)”“外”之別

診斷斗爭(zhēng)涉及參與者之間關(guān)于問(wèn)題診斷的競(jìng)爭(zhēng)（Liu，2018），源于相互競(jìng)爭(zhēng)的職業(yè)群體所持的不同認(rèn)識(shí)論（Halliday，2009）。在阿伯特看來(lái)，某職業(yè)可能只在認(rèn)知層面保持控制，但在實(shí)踐層面對(duì)其他競(jìng)爭(zhēng)者的準(zhǔn)入限制并不嚴(yán)格，他將此類現(xiàn)象定義為“知識(shí)管轄權(quán)”的競(jìng)爭(zhēng)（阿伯特，2016）。以此來(lái)看W醫(yī)院惡性腫瘤患者的治療情況，可以認(rèn)為，內(nèi)科和外科醫(yī)生對(duì)此展開了激烈的認(rèn)知爭(zhēng)奪。

一是有關(guān)外科介入腫瘤化療的合理性。內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生對(duì)這一問(wèn)題的立場(chǎng)截然不同，內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為外科醫(yī)生的核心業(yè)務(wù)是手術(shù)治療，研究方向應(yīng)聚焦于手術(shù)術(shù)式的精進(jìn)，而非惡性腫瘤化療用藥。有內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為外科化療“（從）專業(yè)角度（看）肯定是不合理的，外科醫(yī)生應(yīng)該專注于如何做手術(shù)，或者開發(fā)新手術(shù)方式”（20230804腫內(nèi)D35）。而多數(shù)外科醫(yī)生則認(rèn)為知識(shí)的遷移和溢出是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是發(fā)展的，并沒有說(shuō)一個(gè)專業(yè)的人只能干什么，不能干什么。現(xiàn)在內(nèi)科醫(yī)生做介入手術(shù)做到‘飛起’，為什么外科醫(yī)生不能搞化療呢？”（20250718普外D37）

二是有關(guān)化療知識(shí)和技能的規(guī)范性。從書本到實(shí)踐的診療過(guò)程不但是知識(shí)編碼和解碼的過(guò)程，而且包含了醫(yī)生基于臨床經(jīng)驗(yàn)所掌握的轉(zhuǎn)化能力和隱性技能（Martin et al.， 2009）。在內(nèi)科醫(yī)生看來(lái)，外科醫(yī)生在腫瘤化療方面投入的學(xué)習(xí)時(shí)間不足以使其扎實(shí)掌握該領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，他們難以應(yīng)對(duì)化療中存在的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)強(qiáng)調(diào)所接受的系統(tǒng)性藥物藥理培訓(xùn)和所積累的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的重要性，內(nèi)科醫(yī)生建構(gòu)了自身在疑難化療方案制定、精準(zhǔn)用藥把控上的優(yōu)勢(shì)地位，并將外科醫(yī)生塑造為機(jī)械掌握簡(jiǎn)單方案、難以應(yīng)對(duì)棘手問(wèn)題和復(fù)雜場(chǎng)景的“后進(jìn)者”。專業(yè)性和規(guī)范性是內(nèi)科醫(yī)生捍衛(wèi)管轄權(quán)的核心武器：“化療是上手容易、深耕很難的工作，需要根據(jù)患者的身體狀況、耐受程度制定個(gè)性化方案。一般的外科醫(yī)生沒有（受過(guò)）專業(yè)訓(xùn)練，習(xí)慣機(jī)械化用藥，無(wú)法精準(zhǔn)把控用藥尺度”（20230803腫瘤D38）。

但是，從外科醫(yī)生的角度來(lái)看，情況并非如此。外科醫(yī)生試圖將惡性腫瘤藥物治療延伸為所有醫(yī)生均具備的基本技能。內(nèi)科醫(yī)生較高的用藥技能也被外科醫(yī)生用個(gè)體差異話語(yǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)的可習(xí)得性“消解”。通過(guò)普遍化與特殊性相結(jié)合的敘事策略，外科醫(yī)生淡化了化療的知識(shí)邊界，并合法化了自身的化療行為：“從專業(yè)程度來(lái)說(shuō)，化療方案都是按規(guī)范化指南來(lái)實(shí)施的。內(nèi)科在用藥上可能比外科強(qiáng)一點(diǎn)，但也是因人而異，說(shuō)到底是經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題，內(nèi)外科沒有本質(zhì)區(qū)別”（20250718普外D36）。

三是有關(guān)診療慣習(xí)差異。這也是雙方醫(yī)生進(jìn)行知識(shí)角力的重要維度。外科醫(yī)生的核心業(yè)務(wù)是手術(shù)操作，其診療慣習(xí)傾向于“能切則切”；內(nèi)科醫(yī)生則傾向于優(yōu)先使用非侵入式的治療方式。因此，雙方均“自發(fā)”地將自身慣習(xí)代入疾病診療，使得一些腫瘤中期患者在治療方案選擇上經(jīng)常出現(xiàn)“先手術(shù)、后化療”還是“先化療、再手術(shù)”的爭(zhēng)論。

綜上，案例中的醫(yī)生職業(yè)群體圍繞腫瘤化療存在激烈的診斷斗爭(zhēng)：在化療權(quán)限認(rèn)知方面，內(nèi)科醫(yī)生希望保持對(duì)化療患者的專屬管理權(quán)，外科醫(yī)生則期待共享治療權(quán)；在用藥專業(yè)性評(píng)價(jià)方面，內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)規(guī)范性話語(yǔ)來(lái)建構(gòu)化療用藥的層級(jí)性差異，而外科醫(yī)生則通過(guò)將化療“基本技能化”和“個(gè)體化歸因”來(lái)消解上述差異；在診療理念方面，內(nèi)科醫(yī)生秉承學(xué)科慣習(xí)中的保守和非侵入性特征，而外科醫(yī)生的治療方案則相對(duì)激進(jìn)。

（三）管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)：邊界構(gòu)建、邊界模糊與第三方邊界維持

1.績(jī)效指揮棒下的邊界工作：邊界構(gòu)建與邊界模糊的反向?qū)嵺`

在公立醫(yī)院中，醫(yī)生收入與其醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益掛鉤，這使得組織層面自負(fù)盈虧的壓力轉(zhuǎn)化為個(gè)體層面的醫(yī)生執(zhí)業(yè)壓力（姚澤麟，2017b）。公立醫(yī)院的績(jī)效分配往往以科室為核算單位，因此醫(yī)院的創(chuàng)收壓力首先會(huì)傳遞至科室，再由科室內(nèi)部的“二次分配”傳遞至科室人員。對(duì)外科而言，外科有創(chuàng)操作的特點(diǎn)提高了患者入院治療的心理成本和實(shí)際的住院門檻，而外科疾病的發(fā)病率本身也相對(duì)較低，這些都導(dǎo)致外科收治患者的難度與壓力增大。在目標(biāo)管理責(zé)任制下，外科系統(tǒng)病源收治的壓力轉(zhuǎn)化為績(jī)效競(jìng)爭(zhēng)中的行政壓力。在W醫(yī)院的某次院周例會(huì)上，院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)外科的工作量明確地表達(dá)了不滿:“重點(diǎn)要提高外科的工作量。我們外科系統(tǒng)的病人數(shù)比內(nèi)科系統(tǒng)差得遠(yuǎn)，外科好多科室剛‘吃飽’，含金量偏低”（20220324院周會(huì)記錄）。W醫(yī)院將收治病人數(shù)、手術(shù)量、出院人數(shù)與科室的總績(jī)效掛鉤，要求各科室每月報(bào)告主要績(jī)效指標(biāo)完成度，如果完成度低于預(yù)期，醫(yī)院對(duì)科室就會(huì)有相應(yīng)的處罰措施。

因此，科室層面的績(jī)效壓力進(jìn)一步形塑了診療邊界的模糊性。外科想要增加患者量以保障科室醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效工資，就只能在專業(yè)邊界處想辦法。腫瘤化療療程長(zhǎng)、患者黏性強(qiáng)的特征使得腫瘤患者每年需按照治療方案多次住院來(lái)進(jìn)行化療。對(duì)醫(yī)生而言，收治一名腫瘤患者的工作量相當(dāng)于管理多名普通患者，這對(duì)科室和醫(yī)生的績(jī)效評(píng)估具有重要價(jià)值。另外，腫瘤治療藥物種類繁多，新藥層出不窮，許多新藥受醫(yī)保限制較少，這為醫(yī)生診療提供了更大的自主決策空間。對(duì)于難以完成手術(shù)量績(jī)效指標(biāo)的外科科室而言，化療患者的收治人數(shù)甚至成為兜底科室績(jī)效的“生命線”。

基于上述原因，內(nèi)外科在腫瘤化療中的邊界工作日趨常見。一名胃癌患者被收治于W醫(yī)院消化科，在后續(xù)治療中，腫瘤科和普外科對(duì)其歸屬展開競(jìng)爭(zhēng)：腫瘤科醫(yī)生堅(jiān)持認(rèn)為在本科室化療更為合適，因?yàn)閮?nèi)科擁有更為成熟的化療技術(shù)、更強(qiáng)的患者綜合管理能力和更為豐富的并發(fā)癥及不良反應(yīng)處理經(jīng)驗(yàn)。外科醫(yī)生則對(duì)此提出強(qiáng)烈質(zhì)疑：“如果在你們腫瘤科治，你考慮過(guò)風(fēng)險(xiǎn)沒有？這個(gè)瘤子隨時(shí)可能出血的，一旦出血，病人會(huì)有生命危險(xiǎn)。（通過(guò)）化療縮小腫瘤是可能會(huì)減少出血，但不能保證中間不出（問(wèn)題）。如果出現(xiàn)這種問(wèn)題，你們?cè)趺唇鉀Q？”（20220320普外D8）

在這個(gè)例子里，雙方醫(yī)生將知識(shí)層面的診斷斗爭(zhēng)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐場(chǎng)域的邊界工作。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生從專業(yè)知識(shí)和能力兩方面與外科“劃分界限”，試圖在醫(yī)療職業(yè)內(nèi)部為自身構(gòu)建對(duì)于化療患者的管轄權(quán)（Gieryn,1983），通過(guò)強(qiáng)調(diào)內(nèi)科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、化療管理的復(fù)雜性和疾病管理的精細(xì)化，為“分界”提供合理科學(xué)的依據(jù)。外科醫(yī)生采取反向的邊界工作話語(yǔ)策略，從手術(shù)的角度論述外科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。一方面，外科醫(yī)生通過(guò)邊界模糊策略否認(rèn)內(nèi)外科在化療方面的知識(shí)差異，例如強(qiáng)調(diào)“外科醫(yī)生按照指南進(jìn)行規(guī)范化操作”；另一方面，外科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)患者腫瘤存在隨時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)，以此證明外科介入的合理性。類似故事屢見不鮮，表明管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)具有高度的復(fù)雜性和不確定性。

2.第三方邊界維持：邊界制定中的縫隙與“知情祛魅”的患者

邊界維持并非直接參與邊界爭(zhēng)議的專業(yè)人士所采取的行動(dòng)，而是外部“第三方獲利者”，即有能力且有意愿調(diào)解管轄權(quán)沖突的第三方行動(dòng)者（Simmel,1950；Johnson，1972；Liu，2018）的調(diào)解行動(dòng)。在診療實(shí)踐中，國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者均是重要的第三方，這些行動(dòng)者對(duì)于內(nèi)外科腫瘤化療的認(rèn)知和態(tài)度在一定程度上決定了管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程和結(jié)果。

第一，衛(wèi)生行政部門出臺(tái)了一系列與惡性腫瘤化療相關(guān)的文件，明確了規(guī)范化診療的基本原則和方法。例如，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《原發(fā)性肺癌診療指南》涵蓋了原發(fā)性肺癌的篩查診斷、分型分期以及治療方法等內(nèi)容，事實(shí)上對(duì)肺癌診療的行為和邊界進(jìn)行了規(guī)范。此外，國(guó)家還從藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則、說(shuō)明書、專家共識(shí)以及分級(jí)授予處方等多方面入手對(duì)腫瘤診療進(jìn)行“邊界制定”。然而，國(guó)家診療規(guī)范、指南及相關(guān)資質(zhì)授權(quán)制度的出臺(tái)并不意味著邊界是絕對(duì)和僵化的。相反，從診療方案選擇和化療執(zhí)行主體兩方面來(lái)看，國(guó)家保留了腫瘤化療邊界的彈性和模糊性，為外科收治化療患者賦予了合理性。就方案選擇而言，醫(yī)學(xué)界對(duì)部分病例的診療方案本就沒有達(dá)成共識(shí)，不同治療方案對(duì)這些病例均有理論支持依據(jù)。阿伯特所描述的“管轄權(quán)的薄弱環(huán)節(jié)”在此時(shí)凸顯，第三方邊界制定中的“縫隙”成為診療邊界模糊的重要因素：“內(nèi)科治療規(guī)范和外科治療規(guī)范在腫瘤治療這塊有重疊。國(guó)家也沒有明確規(guī)定說(shuō)外科不能干化療”（20250721普外D8）。就化療執(zhí)行主體而言，在20多種常見的腫瘤診療指南中，只有兩項(xiàng)指南指出“化療需要在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行”，明確標(biāo)識(shí)了化療的內(nèi)科與外科界限，但是其他指南均未如此標(biāo)識(shí)。

第二，醫(yī)院管理體系對(duì)內(nèi)外科競(jìng)爭(zhēng)腫瘤化療患者資源的態(tài)度不明。在筆者調(diào)研的多家地市級(jí)醫(yī)院中，除非因此產(chǎn)生醫(yī)患糾紛或者醫(yī)療事故，否則醫(yī)院管理體系不會(huì)對(duì)該類行為進(jìn)行明確約束、規(guī)范及問(wèn)責(zé)。然而，在筆者調(diào)研的省級(jí)醫(yī)院里，類似行為將受到嚴(yán)厲處罰。由此可見，各層級(jí)醫(yī)院在理解、執(zhí)行診療規(guī)范上存在較大差異。醫(yī)院層級(jí)越高，存在病源短缺困境的可能性越小，越能夠?qū)崿F(xiàn)分科精細(xì)化和專業(yè)化。而在層級(jí)較低的基層醫(yī)院，腫瘤病源本身相對(duì)較少。因此，地市級(jí)醫(yī)院成為腫瘤化療病源競(jìng)爭(zhēng)最為激烈的場(chǎng)域之一。

第三，由于腫瘤診療病程長(zhǎng)，對(duì)生命危害性較大，因此腫瘤患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知、診療方案的選擇、醫(yī)生專業(yè)水平的了解要遠(yuǎn)勝普通患者。許多患者在經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的治療過(guò)程后，會(huì)彼此交流內(nèi)外科化療的體驗(yàn)差異，并產(chǎn)生典型的“知情祛魅”效應(yīng)：對(duì)疾病了解得越多，越明白跨邊界診療的局限性（張晶，2019）。例如，一位曾于某地市級(jí)三甲醫(yī)院呼吸科初診的肺癌患者，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院進(jìn)行診療后，目前在某腫瘤醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期治療。他對(duì)跨邊界診療有明確的見解：“腫瘤科醫(yī)生對(duì)最新的治療方案、藥物都很懂，但有些外科醫(yī)生對(duì)這些（新知識(shí)）不熟悉”（20230820P1）。這樣的患者并非個(gè)例，一位骨肉瘤患者的父母坦言：“我會(huì)去看他（主治醫(yī)師）的背景。如果他之前是做脊柱的，現(xiàn)在搞腫瘤了，這種我肯定不放心。我們病友群都會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)生”（20230822P5）。而在腫瘤病友群中，當(dāng)新入群患者咨詢?cè)\療方案時(shí)，許多“老”患者都會(huì)熱心給予指導(dǎo)。不過(guò)，即使是這些看似內(nèi)行的“專家型患者”，在面對(duì)跨邊界診療現(xiàn)象可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及其產(chǎn)生的不良后果時(shí)，也傾向于將其歸咎于醫(yī)生個(gè)人的能力不濟(jì)和經(jīng)驗(yàn)不足，而非科室分工和制度結(jié)構(gòu)問(wèn)題。

（四）病源網(wǎng)絡(luò)：差異性分工下的院內(nèi)協(xié)作與互補(bǔ)

職業(yè)邊界內(nèi)部及跨邊界的資源交換是維系社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的核心過(guò)程，其目的在于促進(jìn)權(quán)力、資本及其他資源在邊界內(nèi)部或跨邊界的兩個(gè)及以上行動(dòng)者之間流動(dòng)（Blau，1964）。在爭(zhēng)奪腫瘤患者的過(guò)程中，內(nèi)外科的互動(dòng)關(guān)系并非“永恒的戰(zhàn)爭(zhēng)”。事實(shí)上，正如齊美爾指出的那樣，交換應(yīng)當(dāng)被視為“所有涉及重大利益的人類互動(dòng)中最純粹、最集中的形式”（Simmel，1971：43），這在專業(yè)人士中也不例外。腫瘤診療跨越內(nèi)外科知識(shí)邊界的雙重屬性促進(jìn)了院內(nèi)不同學(xué)科間在診療網(wǎng)絡(luò)中的協(xié)同與互補(bǔ)。

在腫瘤診療中，參與新藥臨床試驗(yàn)往往成為晚期患者延續(xù)治療希望的重要手段。通常情況下，新藥臨床試驗(yàn)項(xiàng)目由具備試驗(yàn)資質(zhì)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生承接。內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常遇到的棘手問(wèn)題是與項(xiàng)目匹配的腫瘤病例較少、項(xiàng)目入組較為困難。此時(shí)，外科儲(chǔ)備的腫瘤病例會(huì)成為內(nèi)科可拓展的潛在資源。由于許多外科醫(yī)生并不具備項(xiàng)目資質(zhì)、無(wú)法單獨(dú)開展試驗(yàn)項(xiàng)目，與內(nèi)科合作成為現(xiàn)有資源實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化的必要條件。因此，藥物臨床試驗(yàn)的實(shí)施過(guò)程也是內(nèi)外科進(jìn)行協(xié)商與交換的過(guò)程。外科醫(yī)生將本科室符合試驗(yàn)要求的腫瘤病人轉(zhuǎn)給腫瘤內(nèi)科，內(nèi)科醫(yī)生按約定將項(xiàng)目酬金分配給外科醫(yī)生，雙方實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)與互利共贏。

在某次項(xiàng)目協(xié)調(diào)會(huì)中，內(nèi)外科主任圍繞臨床試驗(yàn)的病人歸屬展開討論，并總結(jié)出三種合作模式：（1）術(shù)后常規(guī)化療和臨床試驗(yàn)相關(guān)程序及用藥均在外科完成；（2）術(shù)后常規(guī)化療在外科，需要的試驗(yàn)用藥在腫瘤科完成；（3）術(shù)后直接轉(zhuǎn)到腫瘤科，待術(shù)后化療及試驗(yàn)用藥結(jié)束后再轉(zhuǎn)回外科。令人詫異的是，強(qiáng)調(diào)腫瘤化療規(guī)范的內(nèi)科主任在新藥試驗(yàn)場(chǎng)景中似乎擱置了診療邊界的爭(zhēng)議，在方案（1）和方案（2）中，主動(dòng)將術(shù)后化療等工作“轉(zhuǎn)讓”給外科以換取外科醫(yī)生在受試者招募上的更多支持。這說(shuō)明，在管理績(jī)效主義的總體原則下，內(nèi)外科室之間的關(guān)系具有情境性。當(dāng)科室之間存在利益沖突，不同科室展開邊界斗爭(zhēng)時(shí)，雙方便會(huì)圍繞邊界管轄權(quán)和邊界話語(yǔ)權(quán)展開博弈；當(dāng)利益可能一致時(shí)，雙方又會(huì)通過(guò)協(xié)商再生產(chǎn)這種邊界的不確定性（Carmel，2006；Martin et al.，2009）。例如，當(dāng)新藥臨床試驗(yàn)中外科將潛在受試者轉(zhuǎn)給內(nèi)科以獲得項(xiàng)目報(bào)酬時(shí)，雙方會(huì)通過(guò)跳出邊界之爭(zhēng)的協(xié)商互動(dòng)來(lái)共享利益。

本節(jié)以惡性腫瘤化療為例，剖析了橫向跨知識(shí)邊界診療的形成機(jī)制（見圖1）。醫(yī)療知識(shí)、技能和慣習(xí)與疾病管轄權(quán)形成了雙向互構(gòu)的關(guān)系：一方面，內(nèi)外科關(guān)于化療的診斷斗爭(zhēng)構(gòu)成了各自建構(gòu)疾病管轄權(quán)的學(xué)理基礎(chǔ)，為本科室收治病源提供知識(shí)支持；另一方面，基于績(jī)效考慮的疾病管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)變相激勵(lì)各科室收治更多腫瘤患者，客觀上為醫(yī)生習(xí)得經(jīng)驗(yàn)、提升技術(shù)水平提供了必要的實(shí)踐基礎(chǔ)。同理，醫(yī)療知識(shí)、技能和慣習(xí)的獲得與病源網(wǎng)絡(luò)亦存在彼此強(qiáng)化和互構(gòu)的關(guān)系。內(nèi)外科的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)和基于多重病源網(wǎng)絡(luò)的協(xié)商交換并存，二者對(duì)立統(tǒng)一，共同形塑了跨知識(shí)邊界診療的社會(huì)空間。

五、縱向跨組織邊界診療及其形成機(jī)制

（一）外科治療中的跨亞專業(yè)手術(shù)行為

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生接受完院校教育以后，需接受規(guī)范化培訓(xùn)，直到能基本獨(dú)立從事某一專科的醫(yī)療工作。隨著臨床醫(yī)學(xué)日益精細(xì)化和專門化，通過(guò)了醫(yī)師專科培訓(xùn)的醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)工作需要進(jìn)入亞專科（臨床三級(jí)學(xué)科），按照亞專科要求接受培訓(xùn)并開展工作。然而，外科醫(yī)生跨亞專業(yè)邊界診療的現(xiàn)象非常普遍，一名普外科醫(yī)生坦言：“年底我總結(jié)一下自己，雖然我是普外科下屬的膽道外科醫(yī)生，但是我跨了5個(gè)亞專業(yè)收患者”（20220206普外D8）。

基于此，我們對(duì)普通外科重點(diǎn)手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了分析。普通外科在W醫(yī)院共有七個(gè)病區(qū)，病區(qū)分工在形式上相對(duì)明確，每個(gè)病區(qū)的主要診治范圍依次為基本外科、胃腸、膽道、肝臟胰腺、甲狀腺、乳腺、減重和微創(chuàng)外科的手術(shù)治療。2022年1月，普通外科七個(gè)病區(qū)共完成手術(shù)263例，占全院1月份手術(shù)量的24%。然而，在實(shí)際診療中，每個(gè)病區(qū)都大量地收治了其名義診療范圍以外的患者。例如，應(yīng)當(dāng)由普外三病區(qū)施行的膽囊手術(shù)例數(shù)僅占膽囊手術(shù)總例數(shù)的一半，相似狀況還存在于乳腺、甲狀腺等普外手術(shù)類型中。這表明，各病區(qū)在開展原定核心業(yè)務(wù)的同時(shí)，幾乎都在廣泛地進(jìn)行其他亞專業(yè)的手術(shù)項(xiàng)目。這種跨亞專業(yè)手術(shù)的現(xiàn)象突破了科室與病區(qū)設(shè)置的組織邊界，帶來(lái)業(yè)務(wù)范疇交叉的管理挑戰(zhàn)。需要注意的是，跨亞專業(yè)組織邊界的診療行為多見于發(fā)病率高、操作相對(duì)容易、知識(shí)和技術(shù)門檻相對(duì)較低的常見手術(shù)中。相較于腫瘤治療中知識(shí)邊界厘清困難所導(dǎo)致的橫向跨知識(shí)邊界診療，在基本不存在知識(shí)技術(shù)爭(zhēng)議的外科常見手術(shù)領(lǐng)域，為何也存在跨邊界診療的行為？本節(jié)將重點(diǎn)從同質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)、管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)的塑造，以及由此產(chǎn)生的病源網(wǎng)絡(luò)交換三方面來(lái)分析縱向跨組織邊界現(xiàn)象的生成機(jī)制。

（二）同質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)

1.“因人設(shè)科”

在科室因績(jī)效考核壓力巨大而選擇在“管轄權(quán)薄弱環(huán)節(jié)”進(jìn)行邊界滲透時(shí)，醫(yī)院管理層則通過(guò)調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系來(lái)調(diào)動(dòng)科室的競(jìng)爭(zhēng)積極性，從而引發(fā)同質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)。在外科科室，一個(gè)普遍現(xiàn)象是亞專業(yè)病區(qū)數(shù)量的迅速增長(zhǎng)。新的科室設(shè)置政策使得分科更加靈活便利，只要醫(yī)生的職稱達(dá)到一定程度、病源達(dá)到一定數(shù)量，都可爭(zhēng)取病區(qū)單獨(dú)核算的機(jī)會(huì)。一般而言，因人設(shè)科有兩種方式。一是針對(duì)本院業(yè)務(wù)水平突出的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，在滿足基本評(píng)估要求（如技術(shù)水平、團(tuán)隊(duì)設(shè)置）后，他們可向醫(yī)院申請(qǐng)獨(dú)立成科并實(shí)行財(cái)務(wù)單獨(dú)核算。二是針對(duì)院外引進(jìn)的高層次人才，醫(yī)院將 “獨(dú)立成科” 作為核心的資源傾斜政策，納入人才引進(jìn)的配套支持條件中。 該政策實(shí)施后，W醫(yī)院臨床科室由2017年的47個(gè)快速增長(zhǎng)至2022年的67個(gè)。從效果來(lái)說(shuō)，分科策略確實(shí)使醫(yī)院達(dá)到了以競(jìng)爭(zhēng)促規(guī)模的目標(biāo)：“普外科分科以前，三個(gè)科室總住院患者為150~170人。現(xiàn)在三個(gè)科室變成七個(gè)了，每個(gè)科室雖然收不滿，但住院患者總量增加到210人，醫(yī)院仍然獲益了”（20220206普外D8）。

分科帶來(lái)的另一重效應(yīng)是強(qiáng)化了科室之間的比較和競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)打破原有的科室壟斷，分化既有的科室結(jié)構(gòu)，分科極大程度地調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，激勵(lì)科室人員通過(guò)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的提升來(lái)擴(kuò)充病源。

2.“分科不分專業(yè)”

“因人設(shè)科”的科室建設(shè)策略使得院內(nèi)科室數(shù)量迅速增加，但是根據(jù)醫(yī)生個(gè)人情況設(shè)置科室很容易造成科室之間診療業(yè)務(wù)的重疊與同質(zhì)化。與發(fā)達(dá)地區(qū)的“頭部”三甲醫(yī)院對(duì)比，地市級(jí)醫(yī)院的科室建構(gòu)邏輯大為不同：“大醫(yī)院分組不像我們，他們是基于專業(yè)分組分科。炎癥性疾病、感染性疾病、失眠，都有人在分組研究”（20220205神內(nèi)D5）。

這些“頭部”三甲醫(yī)院病源充足、技術(shù)結(jié)構(gòu)完整、經(jīng)濟(jì)壓力較小是其科室得以如此建構(gòu)的主要原因。在地市級(jí)醫(yī)院，“因人設(shè)科”所造成的科室組織邊界不明確可以促進(jìn)科室增收患者，從而彌補(bǔ)病源結(jié)構(gòu)上的缺陷。這種分科邏輯與省級(jí)醫(yī)院的專業(yè)化、精細(xì)化邏輯截然不同。組織邊界的彈性和模糊性導(dǎo)致科室的名義診療范圍和實(shí)際診療范圍存在錯(cuò)位。

3.“內(nèi)卷的分科”

大量同質(zhì)化的分科并不意味著醫(yī)院投入資源的增多。相反，在“給政策不給資源”的情況下，既定資源只能被不斷稀釋、攤薄。因此，當(dāng)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)不變時(shí)，科室間病源競(jìng)爭(zhēng)的壓力驟增。如果單個(gè)科室長(zhǎng)期未達(dá)到績(jī)效要求，就會(huì)面臨被裁撤的風(fēng)險(xiǎn)，諸多醫(yī)生都談到這一點(diǎn)：“以前一個(gè)科室六個(gè)（醫(yī)生）值班，現(xiàn)在變成三個(gè)（醫(yī)生）值班。但任務(wù)量不變，甚至更多。如果不使勁收病人，就完不成任務(wù)，那獎(jiǎng)金、工資收入就會(huì)降低”（20250720普外D23）。

（三）管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)：同質(zhì)性競(jìng)爭(zhēng)及第三方邊界維持

1.同質(zhì)性競(jìng)爭(zhēng)

和內(nèi)外科競(jìng)爭(zhēng)腫瘤病人收治權(quán)相比，外科各亞專業(yè)之間進(jìn)行手術(shù)病源的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)可謂是“白熱化”，有醫(yī)生甚至用“火拼”來(lái)形容其激烈程度。肺結(jié)節(jié)是肺部目前最為常見的疾病之一，有可能演變?yōu)榉尾繍盒阅[瘤。鑒于肺結(jié)節(jié)的普遍性和高風(fēng)險(xiǎn)，肺結(jié)節(jié)篩查成為胸外科的重要診療內(nèi)容，也成為胸外科醫(yī)生獲取潛在手術(shù)患者的重要方式。在一個(gè)患者病友群中，兩位胸外科病區(qū)主任先后將本科室制作的肺結(jié)節(jié)宣傳海報(bào)發(fā)送至群中以宣傳科室，“宣傳海報(bào)已經(jīng)被病區(qū)主任轉(zhuǎn)發(fā)至許多醫(yī)院工作群中。并且，其中一位病區(qū)主任之前從不用微信群宣傳推廣，但在最近病源不充足的情況下，也開始效仿另一個(gè)病區(qū)開展工作”（20250718影像D17）。

病源結(jié)構(gòu)的反向分層亦加劇了醫(yī)院科室之間的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)。分層診療制度的設(shè)計(jì)初衷是為了將急危重癥患者上轉(zhuǎn)至高等級(jí)醫(yī)院，使大部分普通患者在地市級(jí)及以下基層醫(yī)院就診。然而，在現(xiàn)實(shí)就醫(yī)秩序中，人們?cè)诰歪t(yī)時(shí)更傾向于選擇大醫(yī)院，使得國(guó)家級(jí)和省級(jí)醫(yī)院等“頭部”醫(yī)院不缺病源，甚至在診療過(guò)程中出現(xiàn)了針對(duì)“病源質(zhì)量”的選擇性收治行為。而在地市級(jí)醫(yī)院，因?yàn)椴≡磾?shù)量遠(yuǎn)不及上級(jí)醫(yī)院，病源篩選的范圍有限，外科各科室只好竭力爭(zhēng)取“優(yōu)質(zhì)”病源，即風(fēng)險(xiǎn)可控、技術(shù)難度高的常見病手術(shù)患者。“優(yōu)質(zhì)”病源能帶來(lái)更佳的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)科室技術(shù)水平提升，進(jìn)而提高科室在管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)中的話語(yǔ)權(quán)，形成吸引“優(yōu)質(zhì)”病源的良性循環(huán)。外科科室之間的同質(zhì)性競(jìng)爭(zhēng)最終導(dǎo)致科室分層的出現(xiàn)。

2.第三方邊界維持

國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者作為第三方，對(duì)形塑外科跨組織邊界的診療現(xiàn)象具有重要影響。首先，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》規(guī)定了一級(jí)科目及二級(jí)科目代碼，但行政部門并未對(duì)三級(jí)學(xué)科亞專業(yè)科目進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，省市相關(guān)的基本病種名錄里也僅對(duì)二級(jí)科目的手術(shù)范圍進(jìn)行了限定。換言之，從國(guó)家到省市都給予了外科手術(shù)跨三級(jí)學(xué)科的操作自由度，這就使得地市級(jí)醫(yī)院的外科開展跨亞專業(yè)組織邊界診療具備了一定的合法性。在實(shí)踐中，據(jù)醫(yī)生所言，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)跨組織邊界的診療行為并非不知情：“有的科室很強(qiáng)勢(shì)，禁止別的科室做自己科的手術(shù)，做了要罰款。領(lǐng)導(dǎo)管得不嚴(yán)，有的主任覺得這個(gè)活兒不難，別的科的病人他也收”（20230808骨科D37）。

與腫瘤患者有所區(qū)別的是，手術(shù)患者診療時(shí)間較短，多數(shù)患者并不具備專業(yè)知識(shí)，缺少類似腫瘤患者通過(guò)各種途徑了解疾病診療及醫(yī)生信息的渠道，他們通常對(duì)自己的疾病應(yīng)屬于哪些科室管轄也無(wú)明確認(rèn)知。患者對(duì)疾病的科室管轄權(quán)問(wèn)題缺少關(guān)注，而是更重視治療的效果和費(fèi)用。這也使得在外科手術(shù)的診療中，跨亞專業(yè)問(wèn)題被遮蔽和忽視。

（四）病源網(wǎng)絡(luò)：同質(zhì)性競(jìng)爭(zhēng)下的外部網(wǎng)絡(luò)延伸與資源交換

職業(yè)人士在工作的社會(huì)空間中學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)并爭(zhēng)取管轄權(quán)，同時(shí)還需要建立社會(huì)網(wǎng)絡(luò)來(lái)鞏固并強(qiáng)化既有的管轄權(quán)，而社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的連結(jié)需要社會(huì)交換來(lái)維系（Liu，2018）。在W醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)觀察表明，績(jī)效考核與分科設(shè)置帶來(lái)的收治病源壓力劇增，使得醫(yī)院科室與外界進(jìn)行資源交換變得尤為重要。

1.復(fù)合型交換體系

醫(yī)院科室與外部社會(huì)空間的資源交換，可基于地緣、業(yè)緣、經(jīng)濟(jì)交換三種方式實(shí)現(xiàn)，這三種方式彼此依存、相互作用，共同構(gòu)成了復(fù)合性交換體系。已有學(xué)者深入了探討地緣關(guān)系對(duì)醫(yī)療診療行為的影響（房莉杰等，2013）。地市級(jí)醫(yī)院的部分醫(yī)生出身縣鄉(xiāng)，這成為他們擴(kuò)大病源的優(yōu)勢(shì)條件。W醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科E病區(qū)的患者量多于其他幾個(gè)病區(qū)，主要原因是科室主任來(lái)自Y1縣，其收治的患者“80%都來(lái)自Y1縣”（20220127神內(nèi)D3）。基于地緣關(guān)系形成的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)使部分醫(yī)生與患者具有更強(qiáng)的親和性。

相較于先天形成的地緣網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)生因工作關(guān)系形成的業(yè)緣網(wǎng)絡(luò)范圍更為廣泛。地市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)緣網(wǎng)絡(luò)主要由縣級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院及部分村衛(wèi)生室）和120急救站構(gòu)成。業(yè)緣網(wǎng)絡(luò)經(jīng)由以下兩種途徑得以建構(gòu)：一是通過(guò)衛(wèi)生健康委員會(huì)及醫(yī)院搭建的官方平臺(tái)構(gòu)建關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，包括上級(jí)醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院簽署技術(shù)合作備忘錄、組織下鄉(xiāng)義診活動(dòng)以及承辦醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)等形式。二是醫(yī)生個(gè)人借助“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，以“技術(shù)扶持”的形式在下級(jí)醫(yī)院開展診療活動(dòng)。在與下級(jí)醫(yī)院及醫(yī)生建立穩(wěn)定聯(lián)系后，當(dāng)下級(jí)醫(yī)院遇到無(wú)法處理的急危重癥患者時(shí)，醫(yī)生可依托個(gè)人關(guān)系實(shí)現(xiàn)患者向上轉(zhuǎn)診。

除上述兩種交換方式外，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是更為廣泛而隱蔽的利益交換方式。這一風(fēng)氣主要從民營(yíng)醫(yī)院開啟，“醫(yī)生與下級(jí)村醫(yī)約定，如果介紹患者到特定科室，可按照治療費(fèi)給予介紹人一定比例的提成”（20220127心內(nèi)D27）。這種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)影響范圍廣泛，甚至在某些科室以制度化的形式固定下來(lái)。醫(yī)院分配給科室的“超工作量績(jī)效”構(gòu)成了科室進(jìn)行病源交易的儲(chǔ)備基金。

事實(shí)上，與公立醫(yī)院的“器官爭(zhēng)奪戰(zhàn)”類似（李懷瑞，2020），基于病號(hào)的競(jìng)價(jià)機(jī)制也常見于對(duì)手術(shù)患者的競(jìng)爭(zhēng)中——越是手術(shù)技術(shù)等級(jí)高、風(fēng)險(xiǎn)可控、花費(fèi)高的患者越受歡迎，其在競(jìng)價(jià)體系中的位置也越高。通過(guò)市場(chǎng)化競(jìng)價(jià)來(lái)競(jìng)爭(zhēng)病源的現(xiàn)象在手術(shù)患者中尤為普遍。相較于腫瘤患者，手術(shù)患者的數(shù)量更為稀缺；縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的手術(shù)患者到地市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的意愿比腫瘤患者轉(zhuǎn)至地市級(jí)醫(yī)院治療的意愿更強(qiáng)。這些因素共同導(dǎo)致了手術(shù)患者相較于腫瘤患者在競(jìng)價(jià)體系中的更高位置。

在大多數(shù)情形下，這些交換符合互惠性交換（reciprocal exchange）的特征（Molm，2003），帶有一定的人情成分，上級(jí)醫(yī)院整合下級(jí)醫(yī)生及其患者網(wǎng)絡(luò)資源，并通過(guò)資金支持、技術(shù)培訓(xùn)和進(jìn)修機(jī)會(huì)等方式予以回饋。相較于完全以金錢為媒介的協(xié)商性交換，互惠性交換更為持久、隱蔽且安全（劉思達(dá)，2017）。對(duì)于多數(shù)病源來(lái)自本地縣鄉(xiāng)的地市級(jí)醫(yī)院而言，互惠性交換對(duì)擴(kuò)充病源渠道具有重要意義。

2.資源交換對(duì)于診療邊界模糊的影響

基于院內(nèi)外病源網(wǎng)絡(luò)的交換對(duì)診療邊界有重要影響。一方面，醫(yī)生為了獲得更多病源，在與下級(jí)醫(yī)生的溝通過(guò)程中刻意拓展自身的診療范圍；另一方面，下級(jí)醫(yī)生為得到更多經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，在患者向上轉(zhuǎn)診的過(guò)程中，傾向于弱化專業(yè)匹配度，將與醫(yī)生診療范圍部分匹配但并非完全對(duì)應(yīng)的患者轉(zhuǎn)診至提供經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的上級(jí)醫(yī)生。在這種經(jīng)濟(jì)交換的邏輯下，患者的病情與科室、醫(yī)生所管轄的專業(yè)領(lǐng)域并不一定完全相符。但是，迫于收治患者的績(jī)效壓力，在權(quán)衡收益與風(fēng)險(xiǎn)后，部分醫(yī)生會(huì)放棄為患者轉(zhuǎn)科而選擇由自己完成治療，跨邊界診療的問(wèn)題由此產(chǎn)生。許多通過(guò)復(fù)合型交換方式入院的患者被籠統(tǒng)地收治至特定的科室。通過(guò)此舉，醫(yī)生把患者“困”在非完全對(duì)癥的科室進(jìn)行治療，最大限度保證了病源遞送的穩(wěn)定性，卻導(dǎo)致了跨組織邊界診療的持續(xù)存在。

總之，同質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)、學(xué)科內(nèi)同質(zhì)性競(jìng)爭(zhēng)與第三方邊界維持、院內(nèi)外的協(xié)商與交換構(gòu)成了縱向跨組織邊界診療的形成過(guò)程（見圖2）。組織結(jié)構(gòu)制度與疾病管轄權(quán)之間存在顯著的雙向互構(gòu)關(guān)系：一方面，組織制度通過(guò)塑造同質(zhì)性結(jié)構(gòu)，加劇了專科內(nèi)部各亞專業(yè)之間對(duì)疾病管轄權(quán)的競(jìng)爭(zhēng)；另一方面，疾病管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)反作用于組織結(jié)構(gòu)，成為推動(dòng)其持續(xù)分化的核心動(dòng)力，進(jìn)而促進(jìn)院內(nèi)分科制度的改革。類似地，組織制度結(jié)構(gòu)與病源網(wǎng)絡(luò)亦呈現(xiàn)雙向互構(gòu)的動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)：其一，同質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)的構(gòu)建與運(yùn)行，強(qiáng)化了通過(guò)院內(nèi)外網(wǎng)絡(luò)開展病源協(xié)商與交換的必要性和重要性，醫(yī)院的科室設(shè)置制度及分科實(shí)踐構(gòu)成了病源網(wǎng)絡(luò)拓展的組織基礎(chǔ)；其二，病源網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)大與發(fā)展，拓寬了患者的獲取范圍，深化了病源遞送渠道，為組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步分化、組織制度進(jìn)一步改革提供了病源和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。此外，疾病管轄權(quán)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)際上為病源網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)張?zhí)峁┝艘欢ǖ目臻g；病源網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)張可能會(huì)進(jìn)一步模糊疾病的診療邊界，加劇科室之間的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)，兩者構(gòu)成彼此強(qiáng)化的關(guān)系。

六、結(jié)論與討論

醫(yī)院組織分化與醫(yī)生職業(yè)分工是職業(yè)社會(huì)學(xué)的經(jīng)典議題。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式越發(fā)精細(xì)化和專門化的今天，通過(guò)對(duì)A省W醫(yī)院的田野調(diào)查以及多地補(bǔ)充材料的分析，本研究表明地市級(jí)醫(yī)院普遍存在跨邊界診療現(xiàn)象。在借鑒邊界理論的基礎(chǔ)上，本文將跨邊界診療定義為知識(shí)—組織雙重邊界的錯(cuò)配，并剖析了兩種跨邊界診療類型：以外科介入腫瘤內(nèi)科業(yè)務(wù)范圍開展化療為代表的橫向跨知識(shí)邊界診療，和以外科內(nèi)部跨亞專業(yè)進(jìn)行手術(shù)為代表的縱向跨組織邊界診療。

結(jié)合職業(yè)行動(dòng)過(guò)程理論，本文進(jìn)一步分析了兩類跨邊界診療現(xiàn)象的形成機(jī)制。在橫向跨知識(shí)邊界的診療實(shí)踐中，知識(shí)、技能和慣習(xí)方面的診斷斗爭(zhēng)構(gòu)成了邊界跨越的學(xué)理基礎(chǔ)，多方主體圍繞管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)所開展的邊界工作實(shí)踐進(jìn)一步強(qiáng)化了知識(shí)邊界的模糊性，院內(nèi)病源協(xié)作網(wǎng)絡(luò)拓展了邊界的彈性和情境性。在縱向跨組織邊界的診療實(shí)踐中，同質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)、分化和復(fù)制塑造了不同亞專業(yè)病區(qū)的管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)，由此形成的院內(nèi)外病源交換網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步模糊了診療邊界。總之，知識(shí)層面的診斷斗爭(zhēng)與組織層面的結(jié)構(gòu)生產(chǎn)分別與疾病管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)和病源網(wǎng)絡(luò)互構(gòu)，形塑了跨邊界診療的社會(huì)空間。

本文的理論貢獻(xiàn)主要有三個(gè)方面。首先，本文拓展了國(guó)內(nèi)醫(yī)院研究的維度。從職業(yè)社會(huì)學(xué)的視角來(lái)看，不同層級(jí)和不同區(qū)域中公立醫(yī)院的生存境遇、組織結(jié)構(gòu)大相徑庭，醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑亦有很大差異。既有研究或關(guān)注“頭部”省級(jí)三甲醫(yī)院（李晨行，2024），或關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（莊弘泰，2022），而對(duì)地市級(jí)醫(yī)院這一處于中間位置的醫(yī)院缺乏關(guān)注。本文以病源競(jìng)爭(zhēng)為切入點(diǎn)，展現(xiàn)地市級(jí)醫(yī)院內(nèi)部科室以及其與下級(jí)醫(yī)院的互動(dòng)過(guò)程，有助于豐富學(xué)界對(duì)公立醫(yī)療體系運(yùn)作圖景的認(rèn)知（余成普，2024）。

其次，本研究有助于深化對(duì)“醫(yī)改”背景下公立醫(yī)院內(nèi)部組織運(yùn)作邏輯和實(shí)踐過(guò)程的理解。與國(guó)外相關(guān)研究對(duì)技術(shù)進(jìn)步、勞動(dòng)分工、人際互動(dòng)等因素的側(cè)重和強(qiáng)調(diào)不同（Martin et al.，2009；Zetka，2011；Oh, 2014），本文認(rèn)為，地市級(jí)公立醫(yī)院的跨邊界診療現(xiàn)象，本質(zhì)上是在地方財(cái)政投入不足、公立醫(yī)院自負(fù)盈虧的背景下，不同臨床科室為爭(zhēng)取病源開展的績(jī)效競(jìng)爭(zhēng)。然而，正如余成普（2021）所指出的那樣，專業(yè)邏輯在維系邊界中仍然具有韌性。跨邊界診療也同樣面臨“邊界”的制約：醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理制度仍對(duì)跨邊界診療具有一定的約束力；跨邊界診療僅發(fā)生在入門容易、上手難度較小、知識(shí)和技術(shù)擴(kuò)散相對(duì)迅速、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的臨床領(lǐng)域。此外，以往文獻(xiàn)多是對(duì)醫(yī)方或者患者單主體的靜態(tài)研究，本文剖析了多主體參與下跨邊界診療的生產(chǎn)過(guò)程。國(guó)家、醫(yī)療組織、醫(yī)生、患者都有意無(wú)意地加入了模糊診療邊界的生產(chǎn)過(guò)程，并強(qiáng)化了現(xiàn)有的分科格局和診療秩序。

最后，本研究亦有助于深化對(duì)醫(yī)療職業(yè)的理解。第一，本文的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)呼應(yīng)了職業(yè)社會(huì)學(xué)“去本質(zhì)化”的新發(fā)展思路（簡(jiǎn)逸倫、肖索未，2024）。醫(yī)療職業(yè)的工作內(nèi)容和具體意涵時(shí)常變動(dòng)且富有爭(zhēng)議，在與外界的關(guān)系中被持續(xù)建構(gòu)，體現(xiàn)了職業(yè)和職業(yè)主義的情境性與關(guān)系性。第二，本文拓展了國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)醫(yī)療職業(yè)內(nèi)部分層的認(rèn)識(shí)。在勞動(dòng)分工日益精細(xì)化的大背景下，國(guó)內(nèi)外對(duì)職業(yè)管轄權(quán)競(jìng)爭(zhēng)的相關(guān)研究多關(guān)注律師、學(xué)者等職業(yè)的內(nèi)部分化問(wèn)題（Heinz & Laumann,1982；劉思達(dá)，2017，2023），對(duì)醫(yī)療職業(yè)的內(nèi)部細(xì)化與分層問(wèn)題著墨不多（Martin et al.,2009）。自改革開放以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院原本基于社會(huì)主義單位制度的平均主義分配機(jī)制已被徹底打破（Henderson & Cohen,1984；莊弘泰，2022）。本文發(fā)現(xiàn)，與律師職業(yè)分化類似，專業(yè)服務(wù)委托人（患者）的社會(huì)特征與經(jīng)濟(jì)價(jià)值差異構(gòu)成了醫(yī)療職業(yè)內(nèi)部分化的社會(huì)基礎(chǔ)，而醫(yī)院管理主義的施行則加劇了醫(yī)療職業(yè)的內(nèi)部分化趨勢(shì)。在普遍缺少高水平科室的地市級(jí)醫(yī)院中，醫(yī)療服務(wù)委托人（患者）的分化成為影響醫(yī)療職業(yè)內(nèi)部分化的最重要因素。

跨邊界診療作為地方公立醫(yī)院的適應(yīng)性生存策略，具有“雙刃劍”效應(yīng)。跨邊界診療能夠提供更多病源，擴(kuò)大醫(yī)院的營(yíng)收規(guī)模，促進(jìn)技術(shù)在不同科室、不同專業(yè)背景醫(yī)生之間的共享，并有可能助益新技術(shù)的產(chǎn)生和發(fā)展。然而，跨邊界診療有可能造成一系列非預(yù)期的不良后果。其一，此模式可能誘發(fā)更多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是跨知識(shí)邊界用藥還是跨亞專業(yè)組織手術(shù)，都超出了醫(yī)生擅長(zhǎng)的專業(yè)范疇，有可能導(dǎo)致醫(yī)療不良事件的發(fā)生。其二，患者就醫(yī)成本增加。在以利益交換為核心的資源交換體系中，大部分交易成本被間接轉(zhuǎn)嫁到了患者身上，但是許多患者對(duì)此并不知情，這進(jìn)一步加劇了醫(yī)患信任危機(jī)。本研究凸顯了現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制供給側(cè)改革的迫切性。我國(guó)政府有必要加強(qiáng)公立醫(yī)院的供給側(cè)改革，完善醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管制度，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展和治理，優(yōu)化醫(yī)療資源分配和布局，以更好地實(shí)現(xiàn)黨的二十大報(bào)告所提出的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)。

本文雖致力于開展職業(yè)社會(huì)學(xué)視角下的醫(yī)院研究，但是因?yàn)楂@取資料的難度較高，文章至少存在兩方面的不足。一方面，本文所述的跨邊界診療現(xiàn)象普遍存在于中部省份的地市級(jí)醫(yī)院，卻鮮見于東部地區(qū)的地市級(jí)醫(yī)院和省級(jí)三甲醫(yī)院。由此可見，跨邊界診療現(xiàn)象的產(chǎn)生與地區(qū)和醫(yī)院等級(jí)的特征有關(guān)。筆者推測(cè)，這主要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病源壓力、地方財(cái)政補(bǔ)貼、自身技術(shù)實(shí)力和經(jīng)營(yíng)水平有關(guān)。但以上推測(cè)尚需更多的經(jīng)驗(yàn)資料和數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。另一方面，受限于現(xiàn)有資料，本文無(wú)法系統(tǒng)呈現(xiàn)W醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生制度改革不同時(shí)期的組織演變與分化狀況。未來(lái)的研究如能獲得歷時(shí)性的數(shù)據(jù)資料，則能更好地展現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分科實(shí)踐的變化趨勢(shì)。