中央為何要推進基本醫療保險省級統籌？

黨的二十屆四中全會將“推進基本醫療保險省級統籌”明確寫入“十五五”規劃建議。日前召開的國務院常務會議也對“基本醫療保險省級統籌”作出部署，表明這項改革已進入全面推進階段。推進基本醫療保險省級統籌，既是落實黨中央決策部署的必答題，也是優化醫保治理體系、提升制度韌性的內在要求。

面對基本醫療保險省級統籌這一新任務，“為什么要做？怎樣才能做好？”仍需在更加科學、系統的分析框架下形成共識與路徑。

首先，基本醫療保險省級統籌有助于提升制度公平性和運行效率。30多年來，各地醫保政策形成了籌資水平、待遇標準、支付方式和預算管理等方面的顯著差異，導致制度碎片化，影響了參保群眾的獲得感和制度運行效率。通過省級統籌，統一籌資與待遇規則、統一信息平臺與經辦流程，可有效推動制度一體化，提升醫保制度的公平性、規范性與整體績效。

其次，基本醫療保險省級統籌有助于應對人口結構變化和參保結構分化風險。近年來，各地參保結構呈現明顯差異：職工與居民醫保參保人數比例不同，職工醫保內部在職職工與退休人員結構分化加劇，居民醫保“一老一小”占比不斷提高。參保結構差異帶來的風險呈現區域不均衡特征。通過提升統籌層級、建立跨地區調劑機制，可在更大范圍內平衡參保結構差異和疾病譜差異帶來的風險，提高基金運行的穩定性和整體制度的可持續性。

最后，基本醫療保險省級統籌有助于為建立統一的全民醫保制度奠定基礎。在市級統籌基礎上進一步提升統籌層級，不僅可以統籌政策、規范管理，也能為未來探索職工醫保與居民醫保的制度銜接和整合創造條件。隨著流動人口增加、就業方式多元化，制度間人群劃分的壁壘逐漸降低，推進基本醫療保險省級統籌將為我國醫保制度的進一步融合和優化提供必要支撐。

當然，在推進基本醫療保險省級統籌的進程中，需要特別關注三個方面的問題。

一是，統籌層次提升并非提高基金抗風險能力的根本途徑。提升統籌層次雖能在更大范圍內實現互助共濟，但基金可持續的核心在于建立健全籌資與待遇相協調的機制，科學應對人口老齡化、疾病譜變化等帶來的結構性壓力。僅依賴統籌層次提升并不能從根本上解決風險管理問題。

二是，統籌層次提升并不意味著弱化地方責任。醫療需求具有明顯的地域差異，各地參保群體在疾病譜、就醫習慣等方面存在顯著不同。無論統籌層級如何提升，地方政府及其醫保部門、衛生健康部門仍需承擔應有的基金監管、協議管理、醫療服務調控等責任，形成省級統籌與地方落實的協同治理格局。

三是，統籌層次提升可能對做好分級診療帶來挑戰。隨著統籌層次提升、政策和基金更加統一，患者可能更傾向于流向醫療資源集中、服務水平高的地區就醫，從而加劇優質醫療資源“集聚效應”，影響基層首診和轉診機制的順暢運行。若不配套加強分級診療制度建設和基層醫療服務能力，省級統籌在一定程度上可能削弱分級診療的執行效果，增加基層醫療機構的服務壓力。因此，推進省級統籌既不是“為了統籌而統籌”，也不是簡單的資金集中，而是要在制度協調、風險調劑和治理能力提升上形成突破。

穩妥推進基本醫保省級統籌，需以建立省級調劑金、規范統一全省經辦服務為突破口。重點通過省級調劑金，平衡因地區間參保年齡結構差異帶來的基金運行風險。同時，全面梳理并統一全省醫保經辦政務服務事項和流程，推動更多事項實現“省內同辦”。建議省級醫保信息平臺及時將數據回流至各地，以支持地方對基金運行狀況的實時研判，增強基金運行的穩定性與可持續性。在此過程中，同步強化基層醫療機構服務能力建設，確保基層首診和轉診機制有效運行。

需要強調的是，“統一”并非“一刀切”。如城鄉居民醫保繳費標準可與當地居民收入水平掛鉤，但待遇起付線、支付比例、最高支付限額以及門診保障機制等關鍵制度要素應保持統一規則。在這一過程中，要同步協調財政部門，建立科學合理的分擔和激勵機制。

未來，在政策規則趨于統一后，適時推進兩項制度的銜接與整合。在制度框架、政策標準和管理規則基本統一的基礎上，有序評估職工醫保與城鄉居民醫保制度銜接乃至整合的可能性，并探索在一定范圍內推進兩項制度的基金統籌管理，為建立統一的全民醫保制度打好基礎。

作者 | 楊一心 浙江大學老齡和健康研究中心副主任

來源 | 中國網

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

熱點文章