一步出錯步步出錯，回顧1962年云錫公司火谷都尾礦庫特大潰壩事故

1962年9月26日凌晨，云南省云錫公司新冠選礦廠火谷都尾礦庫發生潰壩事故。涌出尾礦和澄清水368萬立方米，沖毀耕地8112畝，十一個村寨和一個農場的575間房舍被沖毀，沖走糧食675噸，淹沒公路4.5公里，沖毀路基180米，淤塞河道1700米，破壞溝渠3800米，受災人口一萬三千九百七十人，其中死亡一百七十一人，受傷九十二人，構成一起特別重大災害事故。

云錫公司新冠選礦廠

由于潰壩嚴重破壞了輸電線路和提水泵站，導致附近地區的大量廠礦因為停水停電造成停產，摻著錫礦礦渣的水淹沒農田后導致土地數年內無法進行耕種，造成了嚴重的次生災害損失。再加上受災的村寨都屬于少數民族聚居區，因此有別有用心之人造謠生事，挑動民族矛盾，造成了十多起群體性事件，嚴重威脅了當地的民族關系和社會穩定。

事故發生后，毛澤東主席和周恩來總理當即命令冶金工業部部長王鶴壽、勞動部部長馬文瑞、水利部部長傅作義、公安部部長謝富治組建事故調查委員會，負責調查這起事故到底是天災還是人禍。調查委員會成員出發前，日理萬機的周總理特意發來批示：“實事求是，查明真相，嚴肅查處，勿枉勿縱”。

王鶴壽

馬文瑞一家

傅作義

謝富治

火谷都尾礦庫位于紅河州個舊市以北6公里，西南和火谷都火車站相鄰，東部160米為個（舊）開（遠）公路，北鄰松樹腦村，再向北就是乍甸泉的出水口。尾礦庫區是一個自然封閉的熔巖地形，周圍群山環繞，地形陡峭，還有少許溶洞。庫區北面和東面各有一個埡口，北面埡口標高1625米，東面埡口標高1615米——

火谷都尾礦庫區設計采用一次建壩，分期施工的方案，原設計總壩高35米，總庫容1270萬立方米。

火谷都尾礦庫原設計示意圖

但實際上因為施工量過大，而采用兩期施工：1957年7月開工的一期工程為土壩，壩底標高1615米，壩頂標高1633米，壩高18米，內坡比為1:2~1:2.5，外坡比為1:2，土方量12萬立方米，庫容475萬立方米。實際施工完成后壩頂標高1627.5米，比計劃壩頂標高降低了5.5米，實際使用土方量9萬立方米，相應庫容325萬立方米。1958年8月一期工程完工后，火谷都尾礦庫立即投入使用，使用過程中壩體狀況良好，沒有發生異常現象。

老照片：筑壩工地

按照原計劃，在一期工程完工并投入運行后，應立即進行尾礦堆筑壩體試驗，若不能實現利用尾礦堆筑壩體則應該進行二期工程建設，但是由于施工預算、勞力調配等原因沒有立即進行二期工程。到了1959年年底的時候，庫區內的水位經過一年多的積累已經達到1624.3米，距離壩頂只剩下3.2米，庫容即將被填滿，但依舊沒有條件進行二期工程施工。但為了維持生產，云錫公司組織人員在一期工程壩內坡上分五層填筑了一座臨時小壩，使得壩頂加高到了1634.2米，使得庫區的生產可以繼續進行。

由于這段臨時小壩是云錫公司自己組織人手填筑的，工程質量很差，大部分填土都沒有經過夯實，筑成后多次發生險情，其中在1960年12月的臨時小壩發生的漏水險情最為兇險，因為在降低水位進行搶險時又發生了滑坡事故，幸運的是那次處置得當，沒有造成嚴重的損失。

到1961年2月，第二期工程終于著手開始，由于當時庫區水位已經達到1631米，顯然已經不能按照原設計進行二期工程了。經過研究后將原設計的土石混合壩改為土壩，壩頂標高從1650米降到1639米，并將壩體邊坡改陡，內坡改成1:1.5，外坡改為1:1.5~1:1.75。而且在沒有進行工程地質勘查的前提下，為了減少筑壩工程量以及維持正常放礦，將第二期工程的部分壩體的三分之一壓在原來的臨時小壩上。

1961年3月，第二期工程壩體施工至1625米時發現筑壩速度落后于庫區內水位的上升速度，情急之下，施工方于1961年5月在沒進行工程地質勘查的情況下決定將第二期工程的壩體全部壓在臨時小壩上，且將壩頂增高到1644米（總壩高達到29米），內坡改為1:1.6，外坡改為1:1.75。1962年2月，二期工程完工后投入使用。

垮壩前的火谷都尾礦壩實際斷面圖

然而，二期工程完工后不久的1962年3月就發現壩頂出現了一道長84米、寬2~3厘米的縱向裂縫，經一個多月的觀測發現裂縫仍在加長延展，1962年5月將裂縫開挖后進行回填處理。

1962年9月20日，也就是發生潰壩事故前的六天，在二期工程壩頂南端和中部各發現一道長約12米、寬約2~3毫米的裂縫，在距離壩頂0.8米的外坡上發現一道長約13米、寬3毫米的裂縫。

1962年9月23日，也就是發生潰壩事故前的三天，當地下了一場降雨量為28.8毫米的中雨，導致庫區水位快速上漲，9月25日，也就是發生潰壩事故前的一天的庫區水位上漲至1641.66米。9月26日凌晨2時至3時30分之間，潰壩發生，決口處就位于發現裂縫的壩頂以下1米處，決口處上寬113米、下寬45米，深約14米，涌出尾礦漿液368萬立方米，庫區水位由此下降至1633米——

潰壩

調查發現：如按照原設計要求，施工時每層鋪土厚度要求達到15~20厘米，土料控制含水率20%，相應密度不應小于每立方米1.85噸。但實際上二期工程的土料沒有規定含水率，壩體干密度實際為每立方米1.7噸，使得壩體密度低于規定標準。

調查發現：臨時小壩施工質量極差，在潰壩后檢查殘存的臨時小壩壩體時發現里面還存在著1960年12月的臨時小壩發生的漏水滑坡險情的搶險時留下的鋼軌、木桿和草席等雜物，根本不能當做第二期工程壩體的地基。

調查發現：第二期壩體修改設計時沒有作穩定驗算，壩坡太陡，壩體斷面單薄。上壩土料含水率和壓實干容重都未明確，每層鋪土過厚（原設計規定每層鋪土厚度為50厘米，實際鋪土厚度為60~80厘米），土料不均（大部分壩體濕密度為每立方米1.7噸）。導致壩的碾壓質量不好，壩體多次分期加高，較大的結合面有六處，小的接縫更多，且都未按規范要求處理。構筑壩體時又是邊施工、邊生產，蓄水放礦同時進行，壩身土壤不能很好固結，其內坡的壩基又壓在質量很差、容易產生變形和位移的臨時小壩上，進而影響了二期壩體的整體性和穩定性。

調查發現：在第二期壩體設計時原本是考慮利用尾礦堆積對土壩起保護作用，但在實際使用過程中，由于沒有及時在壩前放礦，以至清水逼近壩前，水浪對內坡不斷沖刷浸蝕，加上壩身斷面本來就比較單薄，降低了壩體的穩定性。

調查發現，火谷都尾礦庫在運行管理過程中對尾礦砂的堆積情況研究不夠，缺少嚴格的防護、維修、觀測、記錄制度。一期工程完工后沒有及時開展二期工程，也是導致后面一系列失誤的誘因。

綜上所述，此次事故是一起由天氣原因誘發的嚴重的安全生產責任事故。作為事故的直接責任人，壩體的總設計師被處以行政撤職處分，三名負責具體設計的助理設計師被開除公職擼成白身遣送回原籍。火谷都尾礦庫、新冠選礦廠和云錫公司總共有四十余名相關責任人被處以行政警告至開除公職不等的行政處分和黨內警告至開除黨籍不等的黨紀處分。

事故調查委員會在提交給國務院的調查報告中還列出了六點經驗教訓：

1、尾礦處理是冶金工業生產的一個重要環節，無論在企業投資安排、勞動力安排、經營管理，都應把尾礦處理放在重要地位。

2、尾礦設施的建設安排必須根據礦山生產服務年限作出長遠規劃。一項尾礦設施工程建設周期長，必須提前幾年建設才能保證生產，不能臨渴挖井或采取填填補補的臨時措施。

3、尾礦庫建設必須嚴格按基本建設程序辦事。切忌邊設計、邊施工、邊生產。

4、無論設計、施工和生產管理都要認真貫徹落實技術責任制。設計應嚴格執行規范，施工要確保質量，生產管理要配備足夠的技術力量和維護人員，經常觀測檢查，重要的尾礦壩應作為要害設施，日夜巡邏。

5、對細粒級量大的尾礦來說，必須堅持從壩前均勻分散放礦，使粗粒尾礦壓在壩內坡，把細粒泥漿和清水趕到尾礦池中間或末端去。

6、要充分認識尾礦設施在選礦廠的重要地位。

謹以此文紀念在此次事故中遇難的一百七十一人。

參考資料：應急管理出版社，《中國安全生產志》編纂委員會編，《中國安全生產志-事故志（1949.10——2018.12）》