不做“井底之蛙”：透過(guò)CDE新規(guī)，看懂全球流感疫苗評(píng)估的頂級(jí)賽制

最近，中國(guó)CDE發(fā)布的流感疫苗臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）在行業(yè)內(nèi)直接炸了鍋。這份文件迅速成為疫苗行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其是其中關(guān)于有效性評(píng)價(jià)的條款，釋放出了強(qiáng)烈的監(jiān)管信號(hào)。征求意見(jiàn)稿明確指出：對(duì)于減毒活流感疫苗、重組流感疫苗、mRNA等核酸類新型流感疫苗，原則上需開(kāi)展保護(hù)效力/效果試驗(yàn)，以實(shí)驗(yàn)室確證流感發(fā)病為主要終點(diǎn)。這一規(guī)定意味著，不能再光看抗體指標(biāo)，得拿出“真能防住多少人得流感”的實(shí)錘證據(jù)。從“看抗體”轉(zhuǎn)向“看保護(hù)效力”，這波操作引發(fā)不小的討論：這是中國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的“獨(dú)創(chuàng)”嚴(yán)要求，還是在全球范圍內(nèi)“向國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)看齊”？

本文就來(lái)橫向?qū)Ρ让绹?guó) FDA、歐盟 EMA ，一并把背后的門道拆給你看。

在深入對(duì)比各國(guó)政策之前，我們需要厘清兩個(gè)核心概念的區(qū)別，這是理解監(jiān)管邏輯變化的基礎(chǔ)：免疫原性vs保護(hù)效力。

免疫原性（Immunogenicity）：替代終點(diǎn)的“推測(cè)”，說(shuō)白了就是“看抗體猜效果”。相當(dāng)于考試只看分?jǐn)?shù)，不管你是不是真的學(xué)會(huì)了 —— 它評(píng)估疫苗能不能讓身體產(chǎn)生抗體。

免疫原性試驗(yàn)主要評(píng)估疫苗誘導(dǎo)人體產(chǎn)生抗體的能力。在流感疫苗領(lǐng)域，最常用的指標(biāo)是血凝抑制（HI）抗體滴度。 為什么它以前一直能用？因?yàn)榛趲资甑难芯浚茖W(xué)界認(rèn)為對(duì)于傳統(tǒng)滅活疫苗，血清HI抗體水平與保護(hù)力之間存在較好的相關(guān)性（Correlates of Protection, CoP）。 并且這個(gè)試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)也很明顯：樣本量小、周期短、成本相對(duì)可控。

保護(hù)效力（Efficacy）：臨床終點(diǎn)的“實(shí)證”，這才是“實(shí)打?qū)嵖疮熜А薄Ｏ喈?dāng)于讓你真刀真槍解決問(wèn)題，看能不能過(guò)關(guān) —— 得做大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

保護(hù)效力試驗(yàn)是直接評(píng)估疫苗預(yù)防疾病的能力。它通常要求開(kāi)展大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT），統(tǒng)計(jì)疫苗組與對(duì)照組在流感流行季中確診流感的病例數(shù)差異。 保護(hù)效力不依賴間接指標(biāo)，直接用發(fā)病率說(shuō)話，是評(píng)價(jià)疫苗有效性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但這事也并不容易，樣本量通常需數(shù)千至上萬(wàn)人，需跨越完整流行季，耗資巨大且面臨流行病學(xué)不確定性。

CDE新規(guī)的核心變化，正是要求新技術(shù)平臺(tái)從“推測(cè)有效”走向“證實(shí)有效”，不再迷信抗體指標(biāo)，要真真切切看到防病能力。

放眼全球，針對(duì)流感疫苗的有效性評(píng)價(jià)，美國(guó)FDA、歐盟EMA及WHO均采取了“分類管理”的策略。其核心邏輯高度一致：傳統(tǒng)平臺(tái)可適度簡(jiǎn)化，新平臺(tái)必須嚴(yán)謹(jǐn)確證。

先說(shuō)美國(guó)FDA：基于平臺(tái)成熟度的差異化管理。

美國(guó)FDA的監(jiān)管思路非常務(wù)實(shí)，其要求主要取決于技術(shù)路線的成熟度及保護(hù)相關(guān)指標(biāo)（CoP）的可靠性。

對(duì)于傳統(tǒng)滅活疫苗（IIV），F(xiàn)DA認(rèn)可免疫原性橋接。根據(jù)FDA發(fā)布的《季節(jié)性滅活流感疫苗上市所需臨床數(shù)據(jù)指南》，對(duì)于采用傳統(tǒng)雞胚培養(yǎng)工藝的滅活疫苗，只要其生產(chǎn)工藝、配方及給藥方案與已上市產(chǎn)品相似，F(xiàn)DA允許使用免疫原性數(shù)據(jù)（如HI抗體幾何平均滴度比值、血清轉(zhuǎn)換率）作為支持上市的主要依據(jù)。這是基于該類疫苗已建立的完善評(píng)價(jià)體系。

對(duì)于鼻噴減毒活疫苗（如FluMist），F(xiàn)DA的態(tài)度截然不同。由于LAIV主要誘導(dǎo)黏膜免疫和細(xì)胞免疫，血清HI抗體水平往往不能真實(shí)反映其保護(hù)力。因此，此類疫苗在申請(qǐng)初始上市時(shí)，通常要拿實(shí)驗(yàn)室確診流感為終點(diǎn)的保護(hù)效力數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話。

對(duì)于重組蛋白、mRNA等新型技術(shù)路線，由于其免疫機(jī)制與傳統(tǒng)疫苗存在差異，且沒(méi)有確立公認(rèn)的“抗體標(biāo)準(zhǔn)”，所以FDA通常要求申請(qǐng)人開(kāi)展臨床保護(hù)效力試驗(yàn)。即便通過(guò)“加速批準(zhǔn)”通道（基于免疫原性）提前上市，企業(yè)也必須在上市后補(bǔ)充驗(yàn)證性的臨床效力研究（Post-marketing Requirement），以證實(shí)其真實(shí)的防病效果。

再看歐盟EMA：從“唯血清學(xué)”轉(zhuǎn)向“臨床實(shí)證”

歐盟EMA在流感疫苗監(jiān)管上經(jīng)歷了一次顯著的理念升級(jí)，目前其標(biāo)準(zhǔn)甚至比FDA更為嚴(yán)格。

EMA 已經(jīng)不迷信“抗體門檻”了。早年間，歐盟曾對(duì)流感疫苗設(shè)定了嚴(yán)格的血清學(xué)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)（如HI抗體保護(hù)率≥70%）。但在新版《流感疫苗非臨床與臨床指南》中，EMA明確承認(rèn)血清學(xué)指標(biāo)在預(yù)測(cè)臨床保護(hù)力方面存在局限性，尤其是在老年人群及新型疫苗評(píng)價(jià)中。

歐洲人用藥品委員會(huì)（CHMP）流感疫苗免疫原性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在血凝抑制試驗(yàn)（HI試驗(yàn) ）中，血清轉(zhuǎn)化定義為：接種疫苗前血清HI陰性（HI < 1:10），接種疫苗后血清HI ≥ 1:40；接種疫苗前血清HI > 1:10，顯著升高：滴度至少升高四倍。血清保護(hù)率定義為血清HI ≥ 1:40的百分比。血清反應(yīng)性血凝抑制試驗(yàn)（SRH試驗(yàn)）有其他標(biāo)準(zhǔn)。

針對(duì)新申請(qǐng)上市的流感疫苗（無(wú)論何種技術(shù)路線），EMA目前的指導(dǎo)原則是：不管啥技術(shù)路線，新疫苗上市首選做保護(hù)效力試驗(yàn)；要是實(shí)在沒(méi)法做比如因客觀條件限制（如流感季發(fā)病率過(guò)低）無(wú)法實(shí)施，EMA才允許考慮進(jìn)行免疫原性非劣效試驗(yàn)，但前提必須是與一款已證實(shí)具有臨床保護(hù)效力的疫苗進(jìn)行正面PK，而非僅僅通過(guò)抗體達(dá)標(biāo)即可。對(duì)于減毒活疫苗及新技術(shù)平臺(tái)，EMA同樣強(qiáng)調(diào)不應(yīng)單純依賴血清學(xué)數(shù)據(jù)。

最后是WHO：確立全球通用的“底線”。

世界衛(wèi)生組織（WHO）雖不直接審批產(chǎn)品，但其發(fā)布的技術(shù)報(bào)告系列（TRS）為全球監(jiān)管提供了基準(zhǔn)。

在TRS No.927中，WHO認(rèn)可在傳統(tǒng)滅活疫苗評(píng)價(jià)中，HI和SRH（單向輻射溶血）抗體是有效的免疫原性指標(biāo)，這和以前咱們國(guó)內(nèi)的做法一致。

在TRS No.1004中，WHO明確指出，對(duì)于減毒活疫苗，目前尚無(wú)充分驗(yàn)證的免疫學(xué)替代終點(diǎn)。因此，建議在目標(biāo)人群中開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以實(shí)驗(yàn)室確診流感為主要終點(diǎn)來(lái)評(píng)估其有效性。這一立場(chǎng)與CDE征求意見(jiàn)稿的要求幾乎一模一樣。

CDE 新規(guī)不是 “標(biāo)新立異”，是順勢(shì)而為

看完國(guó)際上的操作就知道，CDE此次發(fā)布的征求意見(jiàn)稿并非“標(biāo)新立異”，而是在評(píng)價(jià)邏輯上與國(guó)際主流監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了全面對(duì)齊，這背后的考量很實(shí)在。

過(guò)去，國(guó)內(nèi)流感疫苗研發(fā)主要集中在傳統(tǒng)滅活工藝，使用HI抗體作為替代終點(diǎn)是科學(xué)且高效的。然而，隨著mRNA、重組蛋白、病毒載體等新技術(shù)的涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的“抗體尺子”已不再適用。例如，mRNA疫苗可能誘導(dǎo)更強(qiáng)的細(xì)胞免疫，而減毒疫苗依賴黏膜免疫。若繼續(xù)沿用滅活疫苗的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致“高分低能”（抗體高但防病差）或“低分高能”（抗體低但防病好）的誤判。CDE要求回歸臨床終點(diǎn)，是基于科學(xué)原理的糾偏。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)布局流感疫苗尤其是mRNA流感疫苗的企業(yè)眾多。如果監(jiān)管門檻僅停留在“做個(gè)幾百人的免疫原性試驗(yàn)”，極易引發(fā)行業(yè)內(nèi)的低水平重復(fù)建設(shè)和概念炒作。通過(guò)設(shè)立“保護(hù)效力試驗(yàn)”這一高門檻，CDE實(shí)際上是在篩選真正具備技術(shù)實(shí)力和臨床轉(zhuǎn)化能力的企業(yè)，遏制“PPT造疫苗”的現(xiàn)象，推動(dòng)行業(yè)資源向頭部集中。

對(duì)于志在出海的中國(guó)疫苗企業(yè)而言，CDE的高標(biāo)準(zhǔn)實(shí)則是“嚴(yán)管厚愛(ài)”。如果一款國(guó)產(chǎn)疫苗僅憑國(guó)內(nèi)的免疫原性數(shù)據(jù)上市，在申請(qǐng)WHO預(yù)認(rèn)證或進(jìn)入歐美市場(chǎng)時(shí)，往往會(huì)因缺乏保護(hù)效力數(shù)據(jù)而被拒之門外。CDE現(xiàn)在的要求，迫使企業(yè)在國(guó)內(nèi)研發(fā)階段就補(bǔ)齊這一短板，為未來(lái)產(chǎn)品走向全球市場(chǎng)提供了最核心的“通行證”。

未來(lái)展望

面對(duì)“新規(guī)大改”，企業(yè)肯定面臨挑戰(zhàn)與機(jī)遇。短期內(nèi)，開(kāi)展保護(hù)效力試驗(yàn)意味著研發(fā)成本將呈指數(shù)級(jí)上升（從數(shù)千萬(wàn)增至數(shù)億元），周期也將延長(zhǎng)至少1-2年。這對(duì)資金實(shí)力較弱的企業(yè)構(gòu)成了嚴(yán)峻的生存挑戰(zhàn)，行業(yè)將會(huì)迎來(lái)新一輪的洗牌。

而從長(zhǎng)期來(lái)看，絕對(duì)是誰(shuí)先搞定這個(gè)硬指標(biāo)，誰(shuí)就有護(hù)城河。對(duì)于頭部企業(yè)而言，一旦能夠完成高質(zhì)量的保護(hù)效力試驗(yàn)并獲得優(yōu)異數(shù)據(jù)，將構(gòu)建起極高的競(jìng)爭(zhēng)壁壘。在政府采購(gòu)、醫(yī)保準(zhǔn)入及國(guó)際合作中，擁有確證性數(shù)據(jù)的產(chǎn)品將擁有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)。

對(duì)于mRNA等新技術(shù)路線，新規(guī)既是挑戰(zhàn)也是正名的機(jī)會(huì)。如果mRNA流感疫苗能夠在頭對(duì)頭試驗(yàn)中證明其保護(hù)效力優(yōu)于傳統(tǒng)滅活疫苗（例如在老年人中表現(xiàn)更好），這將徹底打破市場(chǎng)對(duì)新技術(shù)的疑慮，加速技術(shù)的迭代與替代。

總的來(lái)說(shuō)，CDE《流感病毒疫苗臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）》的發(fā)布，標(biāo)志著中國(guó)流感疫苗監(jiān)管正式進(jìn)入了用事實(shí)說(shuō)話的“實(shí)證時(shí)代”。這不是跟風(fēng)，而是對(duì)國(guó)際先進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)的接軌，更是中國(guó)疫苗產(chǎn)業(yè)從“跟隨仿制”向“原始創(chuàng)新”跨越的必經(jīng)之路。 從“看抗體”到“看保護(hù)力”，這一步走得艱難，但方向正確。未來(lái)，我們期待看到更多基于扎實(shí)臨床證據(jù)的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新疫苗，不僅造福國(guó)人，更能從容走向世界舞臺(tái)。

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