護士給低血糖患者喂糖水致心跳呼吸停止，又是一例不良事件！

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根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）是指針對嚴重傷害事件，經由回溯性調查過程，廣泛收集各種主、客觀科學證據，區分近端與遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進行系統性檢討，研制改善策略以減少失誤的發生。根本原因分析法的基本概念是以系統和流程改善為目的，著眼于整個系統及流程的探究，而非針對個人執行錯誤上的咎責。

新生兒低血糖是臨床常見癥狀，正常與危重新生兒均可能發生。新生兒低血糖是指新生兒血糖低于正常新生兒的最低血糖值，目前多主張不論胎齡和日齡、有無臨床癥狀，新生兒全血葡萄糖<2.2 mmol/L即可診斷為新生兒低血糖。無癥狀的新生兒低血糖可口服葡萄糖水糾正。我院產科VIP病區護士在給新生兒喂葡萄糖水過程中發生1例新生兒心跳呼吸停止的不良事件。為避免同類事件再次發生，筆者使用RCA對事件進行回顧性分析。

一

事件描述

患兒為懷孕1次分娩1次（Gravida 1 Para 1,G1P1）孕36+5周，順產活嬰。患兒入室測微量血糖2.0 mmol/L，醫囑予25%葡萄糖水10 ml口服。

護士用注射器協助喂葡萄糖水，喂入4 ml后，患兒出現嘔吐，鼻孔排出中等量白色泡沫狀液體，臉色發紫，彈患兒腳底無哭聲，護士打電話匯報兒科醫生，同時抱患兒至輻射臺。

兒科醫生到場，發現患兒臉色發紫，心率低于60次/min。醫生和護士立即為患兒呼吸皮囊加壓給氧（氧氣袋），胸外按壓，不到1 min，患兒面色好轉，心率恢復，哭聲較弱，反應稍差，轉新生兒科治療。醫生向患兒家長解釋情況，當事護士上報護理不良事件。患兒住院7 d，痊愈出院。

二

RCA方法

1.成立RCA小組

由一線工作人員和管理者組成RCA小組，包括圍產兒科醫生、責任組長、護士長、護理部副主任。護理部副主任任組長，主導團隊的運作，指導RCA的實施，小組成員負責實施RCA步驟。小組成員均接受過RCA培訓。

2.進行RCA的判定

該事件傷害程度為中度傷害，發生頻率為一年數次，嚴重程度評估矩陣（severity assessment code, SAC）評估為3級。系統問題評估經異常事件決策樹（incident decision tree, IDT）評估后，該事件屬系統問題，故應進行RCA分析。

3.資料收集

小組成員訪談了當事護士、當事醫生、患兒家長和病區護士長，實地查看了VIP病房、治療室、氧源、吸引裝置和搶救物品的配置，查閱了醫囑記錄、病情記錄，查看了護士排班、低血糖處理流程、醫囑處理流程、喂葡萄糖水方法、醫生呼叫流程、新生兒窒息復蘇流程、新生兒轉運流程。利用事件序列表還原事件經過（見下表）。

4.近端原因分析

小組成員開展頭腦風暴，運用魚骨圖從環境、人、機、方法幾方面分析新生兒喂糖水致心跳呼吸停止原因。原因分析見下圖：

5.根本原因分析

應用五問法，小組成員通過反復提問找到問題的根本原因：

(1)新生兒低血糖處理流程存在缺陷，選擇25%葡萄糖水欠合理；

(2)VIP病區新生兒搶救設施不完善、搶救流程不合理；

(3)缺乏新生兒窒息復蘇以及搶救流程的教育培訓。

6.設計并執行改善行動計劃

三

RCA討論

臨床工作中的失誤與不良事件大多由于系統因素導致, RCA核心概念是分析整個系統或者流程缺陷，而非追究人為的過錯與責任，找出存在系統內部造成錯誤的根本原因，進而改善系統及流程，以防止同類事件再次發生。本案例的近端原因是護士操作不當，用針筒給患兒喂葡萄糖水，患兒出現嘔吐窒息時不能及時給予處理導致心跳呼吸停止。

不良事件分級分類：該事件屬于II類事件E級

經過分析，除了患兒為出生2 h的新生兒，母親有妊娠期糖尿病，患兒有低血糖的高危因素及新生兒其本身生理特征易導致嘔吐和溢乳等因素，根本原因是整個流程上的問題。

首先，25%葡萄糖水選擇欠合理, 25%葡萄糖水因其高滲及口感問題很容易導致新生兒發生嘔吐，同類事件此前也有發生，因沒有導致嚴重后果一直未引起重視。

其次，缺乏對搶救流程的培訓，導致患兒出現窒息時，護士沒有按原定的搶救流程處理。并且原定的搶救流程也存在缺陷，VIP病區沒有搶救室，輻射床和新生兒復蘇的物品放置在治療室，而治療室沒有治療帶，科室原定流程是把輻射床和搶救物品推到有治療帶的病房內進行新生兒復蘇，此流程在操作上的不合理性會導致復蘇延遲對新生兒造成傷害。

改進后用母乳、配方乳和10%葡萄糖水代替25%葡萄糖水減少新生兒嘔吐的發生，用小勺代替針筒喂養避免推注不當引起的嘔吐。制訂VIP病區的窒息處置流程，改變原流程中不合理之處，增加設備定位放置并對護理人員進行訓練。不追究護士個人的原因，而是通過流程改造、加強學習進行防范。

因RCA針對系統和流程的改進而非懲罰個人，因此能有效提高護理不良事件的上報率。通過對不良事件的分析有利于管理者及時發現各種系統或流程上的漏洞，及時改進以減少危險因素，防止未被發現的小錯誤造成嚴重后果。執行無責任及時報告護理不良事件制度能夠最大程度地降低對患者的損害，降低因護理不良事件導致的護患糾紛，從而達到醫院、患者雙向互利的目的。

本次研究運用RCA找出新生兒喂糖水致心跳呼吸停止的根本原因，并針對根本原因制訂改善計劃以防止同類事件再次發生。新生兒的治療與康復依賴于“三分治療，七分護理”，護理作為醫療的一個重要分支，其管理質量直接影響著整個醫療體系，科學的質量管理方法和分析工具，有助于工作過程的漏洞填塞、流程優化，以及風險管理機制的完善。RCA是一種回顧性的質量分析工具，對減少護理不良事件，提高護理質量有重要作用。

本研究通過根本原因分析法分析1例新生兒低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小組，對事件進行調查，尋找近端原因，確定根本原因。提出了重新制訂新生兒低血糖處理流程，規范新生兒喂養方法，在VIP病房治療室內新增氧氣瓶和負壓吸引器，制訂VIP病房新生兒窒息處置流程，對護理人員進行新生兒窒息復蘇培訓、考核，設置情景進行演練等措施，從系統和流程上改進以防止同類事件再次發生。

參考文獻：胡靜,陳黎麗,馮祺榮.1例新生兒低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析[J].護理管理雜志,2020(02):117-119.

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圖文來源：提燈一支筆

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃