百尺甘頭｜主委在線——章必成教授深度解析免疫性肝炎的管理與挑戰

【百尺甘頭】作為正大天晴中央醫學中心打造的肝病領域學術品牌，旗下“主委在線”欄目全新升級。該欄目聚焦肝病診療前沿熱點，特邀權威專家進行深度對話，分享最新研究進展與臨床實踐經驗，致力于構建一個融合學術高度與實踐價值的專業交流平臺。本期主委在線——章必成教授深度解析免疫性肝炎的管理與挑戰。

Q1：在您看來，與其他免疫相關不良應（如肺炎、結腸炎）相比，免疫性肝炎在臨床管理上的主要挑戰和獨特之處是什么？

章必成教授：

在臨床實踐中，與肺炎、結腸炎相比，免疫性肝炎的管理挑戰和獨特之處主要體現在以下幾個方面：

第一，“隱匿性”和“爆發性”： 這是較大的挑戰。與其他免疫相關不良反應（如肺炎有咳嗽、呼吸困難癥狀，結腸炎有腹瀉、腹痛）不同，免疫性肝炎早期往往無癥狀，僅表現為肝功能異常（如轉氨酶升高），極易被漏診。患者可能沒有任何特異性的肝區不適，等出現明顯黃疸、乏力時，肝損傷可能已經非常嚴重；若未及時干預，可能快速進展為嚴重肝損傷甚至衰竭[1]。

第二，鑒別診斷的復雜性更高：肝癌或肝轉移患者本身可能存在肝硬化、病毒性肝炎活動或腫瘤進展，這些情況與免疫性肝炎的生化表現高度重疊[2]。臨床必須排除病毒再激活、膽道梗阻和其他系統免疫相關不良反應的累及等因素，必要時需肝活檢明確診斷。這在肺炎或結腸炎管理中較少見。

第三，治療平衡策略更需個體化：首先，對于大部分免疫相關不良反應，糖皮質激素是一線治療方案[3]。但免疫性肝炎，尤其是嚴重（3級及以上）的肝炎，在啟動大劑量激素治療時，決策需更謹慎。因為激素本身也可能加重或掩蓋潛在的病毒感染。所以，我們必須在抑制免疫毒性和控制潛在風險之間找到平衡。其次，由于英夫利昔單抗存在肝毒性，所以免疫性肝炎一般不推薦使用該藥[4]。此外，停藥后重啟免疫治療的決策也更為復雜——免疫性肝炎雖多數可逆，但重度患者在再次用藥后復發風險較高[5]。

Q2：目前行業內對于免疫性肝炎的診斷，主要依賴血清學檢查和影像學并排除其他原因。您認為當前這一診斷流程的精準度如何？其中是否存在亟需彌補的短板或瓶頸？

章必成教授：

關于當前免疫性肝炎診斷流程的精準度，它是一個有效的框架，但任有進步空間，通過血清學（如轉氨酶、自身抗體）和影像學（如超聲）進行初步篩查，再系統性地排除病毒、酒精等其他肝損傷原因。這個邏輯是嚴謹的，在實踐中幫助我們診斷絕大多數病例。

但其中存在幾個明顯的短板：

首先，是“排他性診斷”固有的不確定性。現在免疫性肝炎的診斷，很大程度上是一個“排他”過程。必須花很大力氣去排除其他原因，比如病毒性肝炎的再激活、藥物性肝損傷、腫瘤進展。這個過程耗時且充滿不確定性。在這個過程中，如果某些罕見病因未被考慮到，或者患者病史敘述不完整，就可能導致誤診或診斷延遲。

其次，缺乏特異性的生物標志物。這也是目前較大的瓶頸。免疫性肝炎目前沒有血液或影像的特異性標志物。肝功能指標中的轉氨酶、膽紅素，只能告訴我們“肝臟受傷了”，但無法回答“為什么受傷”。

最后，肝活檢在臨床實踐中的應用困境。理論上，肝穿刺活檢是提高診斷準確性的重要手段，但現實中，肝活檢是一種有創操作，在血小板偏低、腹水、有出血風險的腫瘤患者中應用受限。而且，肝臟損傷可以是局灶性的，存在取樣誤差。

未來，我們亟需兩個方向的突破：一是尋找高敏感度和特異度的血清生物標志物；二是推動無創診斷技術的發展，比如通過影像組學或循環標志物來替代部分有創檢查，這是需要努力的方向，也是提高精準醫療水平的必經之路。

Q3：對于需要系統性治療的免疫性肝炎時，您在啟動和調整糖皮質激素劑量時的核心考量與決策邏輯是什么？如何平衡快速起效與長期使用帶來的風險？

章必成教授：

啟動治療的決策核心：分級分策

啟動治療的選擇：損傷程度，嚴格遵循指南[3]，對3級及以上肝損傷立即啟動足量激素（甲潑尼龍1-2 mg/kg/d）。重點是“足量”和“靜脈”，目的是迅速控制危及生命的炎癥反應；進展速度：即使當前是2級，若指標快速攀升，我會視為“準3級”提前干預，避免病情失控；排除禁忌：這是前提。必須確認無活動性病毒感染（如乙肝再激活）和全身性真菌感染等禁忌情況。

劑量選擇的依據：首選潑尼松1 mg/kg/d或等效劑量甲潑尼龍）作為中重度（通常對應CTCAE 2級以上）肝損傷的標準起始劑量。這個劑量能有效抑制過度免疫激活，同時為后續減量留出空間。對于危及生命的重癥肝炎（如出現急性肝衰竭跡象），則需要考慮更大劑量的甲潑尼龍沖擊治療。

多學科協作的關鍵角色：在啟動治療前，尤其是復雜病例，必須有多學科團隊特別是肝病專家的參與。這能確保精準評估肝損傷的免疫源性，并排除其他病因，避免誤用激素。

平衡快速起效與長期風險：

平衡的本質是在“控制當前炎癥風暴”與“避免未來繼發傷害”之間尋找動態均衡。

快速起效是前提：對于中重度肝損傷，迅速足量地啟動激素是為了及時阻斷免疫系統對肝臟的持續攻擊，防止病情惡化為不可逆的肝衰竭。此時的短期風險（如高血糖、高血壓）是可監測和可控的，遠小于肝衰竭的風險。

長期風險靠管理：長期的、不必要的高劑量激素暴露會導致一系列問題（感染、骨質疏松、代謝紊亂等）。我們通過“應答導向的快速減量” 和 “預防性用藥” 來主動管理這些風險。一旦病情得到控制，治療目標應立即從“強力壓制”轉向“最低有效劑量維持”，從而將累積暴露和長期毒性降至最低。

Q4：2025年9月，異甘草酸鎂治療腫瘤藥物相關藥物性肝損傷研究（GM-DILI-002）數據在《Liver International》上發表，該研究旨在通過一項觀察性非隨機對照試驗，評估異甘草酸鎂聯合激素對比單用激素治療免疫檢查點抑制劑相關肝損傷的療效差異。您認為本研究對臨床的參考價值如何？

章必成教授：

這項研究探索除激素外治療免疫檢查點抑制劑相關肝損傷的潛在藥物。研究結果表明[6]，將異甘草酸鎂聯合糖皮質激素使用，相較于單一糖皮質激素療法，能通過加速康復、減少糖皮質激素用量以及縮短住院時長展現更優療效，患者臨床綜合獲益更佳。

GM-DILI-002研究為臨床醫生處理免疫檢查點抑制劑相關肝損傷提供了新的、有價值的治療選擇，特別是異甘草酸鎂與激素的聯合方案以及在某些情況下的異甘草酸鎂單用選擇。它補充了新型抗腫瘤藥物所致肝損傷治療領域的循證證據，并為肝損傷的預防和高危患者的全程化管理提供了新思路。盡管仍需更多前瞻性研究進一步驗證和細化，但該項研究無疑對臨床實踐具有重要的參考和指導意義。

Q5：在患者教育層面，您認為應如何提升患者對免疫性肝炎早期癥狀的認知，并優化治療期間的肝功能監測策略，以實現更主動的全程管理？

章必成教授：

早期癥狀識別教育：聚焦“無癥狀”與“非特異性”特點

強調“隱匿性”與及時報告的重要性：

明確告知患者免疫性肝炎早期常無典型癥狀（如黃疸、腹痛），或僅表現為疲勞、食欲下降、輕微惡心等易被忽視的非特異性不適。需教育患者：任何新發或持續的異常感受，無論是否嚴重，均需主動告知醫療團隊，而非自行歸因于“化療反應”或“勞累”。

使用患者能理解的通俗語言列舉需警惕的表現，例如：

“持續一周以上的異常乏力，休息后不緩解”

“食欲明顯下降，看到油膩食物反感”

“尿色加深如濃茶，或眼白、皮膚發黃”

“不明原因的皮膚瘙癢”

破除“隱瞞癥狀”的心理障礙：

明確向患者解釋,及時報告癥狀不代表必須停用抗癌藥，多數免疫性肝炎通過早期干預可控制，且醫療團隊會權衡利弊制定方案（如暫停免疫治療并加用保肝藥），避免因拖延導致重癥肝損傷而被迫終止抗腫瘤治療。

優化肝功能監測策略

使用基線評估與風險分層、制定結構化監測時間表以及利用數字化工具提升依從性等方法，優化肝功能監測，達到個體化與動態化。

構建醫患協作的全程管理閉環

通過治療前的預教育、建立快速響應通道、多學科協作支持來構建整個患者教育及監測的管理閉環，通過直觀的癥狀教育破除認知盲區，通過個體化監測計劃捕捉亞臨床異常，并通過醫患協作機制實現快速干預。最終目標是既保障免疫治療的持續開展，又較大限度降低肝損傷風險，改善患者長期生存質量。

?專家介紹?

章必成

武漢大學人民醫院

首義院區腫瘤科主任

武漢大學人民醫院首義院區腫瘤科主任

主任醫師，副教授，博士，博士生導師

國家衛健委能力建設和繼續教育腫瘤學專家委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事

CSCO免疫治療專家委員會常委

CSCO患者教育專家委員會常委

中國抗癌協會黑色素瘤專業委員會常委

中國抗癌協會腫瘤標志專業委員會委員

湖北省臨床腫瘤學會免疫治療專家委員會主任委員

CSCO《ICIs相關的毒性管理指南》編寫組專家

CSCO《ICIs臨床應用指南》編寫組專家

參考文獻：

[1]張詩民,陳元,褚倩.免疫檢查點抑制劑治療腫瘤的不良反應及管理策略[J].中國腫瘤臨床,2018,45(12):609-613.

[2]Foerster F, Gairing SJ, Ilyas SI, Galle PR. Emerging immunotherapy for HCC: A guide for hepatologists. Hepatology. 2022 Jun;75(6):1604-1626.

[3]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會組織編寫. 抗腫瘤藥物相關肝損傷診療指南2024. 北京：人民衛生出版社，2024.4

[4]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會組織編寫. 中國臨床腫瘤學會(CSCO)免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南2023.北京：人民衛生出版社，2023.

[5]劉天舒,余一祎,艾羅燕,等.中國消化道腫瘤免疫治療不良反應專家共識（2023年版）[J].腫瘤綜合治療電子雜志,2023,9(02):26-60.

[6]Zhi Y, Dong Y, Li X, Zhong W,et al. Magnesium Isoglycyrrhizinate Combined With Steroid Is Superior to Steroid Monotherapy in Checkpoint Inhibitor-Induced Liver Injury. Liver Int. 2025 Sep;45(9):e70310.

指導專家：章必成教授 編輯：yj

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