為“薄弱”的宮頸上把“安全鎖”：腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)守護(hù)高危妊娠

孕13周，本是滿懷期待孕育新生命的關(guān)鍵時(shí)期，一場(chǎng)突發(fā)的陰道少量出血，卻讓準(zhǔn)媽媽李女士（化名）再次陷入絕望深淵。經(jīng)檢查，她的宮頸管已明顯縮短且松弛，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)極高——而這，已是她經(jīng)歷的第N次妊娠失敗。更棘手的是，李女士曾接受過(guò)宮頸錐切手術(shù)，宮頸條件極度復(fù)雜，經(jīng)陰道檢查時(shí)幾乎難以窺見(jiàn)宮頸全貌，傳統(tǒng)宮頸環(huán)扎術(shù)根本無(wú)法實(shí)施。

危急時(shí)刻，李女士慕名來(lái)到我院婦二科就診。以劉巍主任為首的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間介入，在全面評(píng)估病情、反復(fù)研討后，果斷制定了“腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)”的治療方案。這一決策，不僅是對(duì)高難度技術(shù)的挑戰(zhàn)，更是醫(yī)者仁心與責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)恼蔑@ —— 面對(duì)復(fù)雜的宮頸條件，唯有在宮頸最高處建立一道堅(jiān)固的“安全屏障”，才能為腹中胎兒爭(zhēng)取繼續(xù)發(fā)育的機(jī)會(huì)，守護(hù)母嬰安全始終是團(tuán)隊(duì)的最高準(zhǔn)則。

方案既定，劉巍主任憑借精湛的腹腔鏡技術(shù)，在放大視野下精準(zhǔn)操作，精巧地避開(kāi)了周?chē)懿嫉难芘c輸尿管，將特制的環(huán)扎帶穿越險(xiǎn)峻的解剖間隙，完美地安置在了宮頸內(nèi)口這個(gè)“戰(zhàn)略要沖”之上。當(dāng)環(huán)扎帶被穩(wěn)穩(wěn)收緊的瞬間，一道無(wú)形的、卻無(wú)比堅(jiān)固的生命保險(xiǎn)便已生效。但手術(shù)的成功只是第一步，隨后的漫長(zhǎng)孕程中，在產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)的定期監(jiān)測(cè)與悉心指導(dǎo)下，孕婦積極配合，寶寶得以在宮內(nèi)安穩(wěn)成長(zhǎng)，跨越一個(gè)又一個(gè)孕周。

終于，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同守護(hù)下，李女士平穩(wěn)度過(guò)孕晚期，順利足月接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，迎來(lái)了健康可愛(ài)的寶寶。這份遲來(lái)的喜悅，讓整個(gè)家庭熱淚盈眶。

近日，李女士的家人特意帶著一面書(shū)寫(xiě)著 “妙手環(huán)扎護(hù)胎安，仁心濟(jì)世送福來(lái)”的錦旗，以及滿載感恩的喜糖，送到了劉巍主任及團(tuán)隊(duì)成員手中。錦旗上的字字句句，不僅是對(duì)我院婦科團(tuán)隊(duì)精湛醫(yī)術(shù)的高度認(rèn)可，更是對(duì)醫(yī)護(hù)人員日夜堅(jiān)守、用心守護(hù)的最好回饋，生動(dòng)詮釋了醫(yī)患同心、共筑生命希望的溫暖篇章。

【科普時(shí)間】

認(rèn)識(shí)宮頸機(jī)能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)

一、什么是宮頸機(jī)能不全？

你可以想象，宮頸就像是懷孕時(shí)子宮的“大門(mén)”。正常情況下，這扇門(mén)在足月前會(huì)緊緊關(guān)閉，直到分娩時(shí)才打開(kāi)。而宮頸機(jī)能不全，就意味著這扇門(mén)“關(guān)不牢”，可能在孕中期（常常是16-22周左右）無(wú)聲無(wú)息地過(guò)早張開(kāi)，導(dǎo)致羊膜囊膨出、破裂，最終引發(fā)晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)。這是一個(gè)需要高度重視的問(wèn)題，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)到有資質(zhì)的醫(yī)院，去產(chǎn)科進(jìn)行咨詢和評(píng)估。

二、解決方案：宮頸環(huán)扎術(shù)

宮頸環(huán)扎術(shù)是解決此問(wèn)題的主要方法，是針對(duì)宮頸機(jī)能不全的手術(shù)，通過(guò)手術(shù)用縫線環(huán)繞宮頸縫合加強(qiáng)其支撐力，使宮頸口處于閉合狀態(tài)，從而為胎兒提供穩(wěn)定的生長(zhǎng)環(huán)境，以降低流產(chǎn)早產(chǎn)率，延長(zhǎng)孕周，保障胎兒安全。

根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)和原因，主要分為三類

1.預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)：主要根據(jù)患者既往典型流產(chǎn)史或早產(chǎn)史實(shí)施的宮頸環(huán)扎手術(shù)。對(duì)于宮頸機(jī)能不全的單胎妊娠患者，在完成無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)及胎兒頸項(xiàng)透明層超聲檢查等產(chǎn)前篩查確定胎兒無(wú)明顯畸形后，可在孕12-16周進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。

2.應(yīng)激性（即超聲指征）宮頸環(huán)扎術(shù)：是針對(duì)孕24周前通過(guò)超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度＜2.5cm而實(shí)施的宮頸環(huán)扎術(shù)。

3.緊急（即體格檢查指征）宮頸環(huán)扎術(shù)：是指妊娠中期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，羊膜囊凸入宮頸管甚至凸出宮頸外口，為挽救發(fā)育正常但未成熟胎兒而實(shí)施的挽救性宮頸環(huán)扎術(shù)。目前普遍認(rèn)為孕20-24周行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果較好，24周之后則需要全面評(píng)估手術(shù)難度及胎膜破裂、感染等風(fēng)險(xiǎn)。

宮頸環(huán)扎術(shù)的指征：

1.患者曾有34周前早產(chǎn)史，此次妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸縮短（<25mm），這種情況即使達(dá)不到宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可以進(jìn)行宮頸環(huán)扎。

2.如果患者有不明原因的妊娠中期分娩史，并能夠排除早產(chǎn)或胎盤(pán)早剝，再次妊娠時(shí)可以考慮進(jìn)行宮頸環(huán)扎。（是基于一次還是多次妊娠中期流產(chǎn)史，目前仍有爭(zhēng)議。很多教科書(shū)仍用兩次或兩次以上妊娠中期流產(chǎn)史）。

3.緊急宮頸宮扎術(shù)可用于治療急性宮頸機(jī)能不全（基于窺器檢查），環(huán)扎前應(yīng)排除宮內(nèi)感染、早產(chǎn)臨產(chǎn)和胎盤(pán)早剝等。（這方面的循證證據(jù)不多）

宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌癥：

1.絕對(duì)禁忌癥：感染、活動(dòng)性子宮絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、活動(dòng)性子宮出血、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)是宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

2.相對(duì)禁忌癥：低置或前置胎盤(pán)、胎兒生長(zhǎng)受限是宮頸環(huán)扎術(shù)的相對(duì)禁忌證。

3.不建議實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)的情況：

（1）如果患者無(wú)早產(chǎn)史，即使超聲顯示宮頸縮短，也不建議實(shí)施宮頸環(huán)扎。

（2）宮頸環(huán)扎可能增加雙胎早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。雙胎妊娠出現(xiàn)宮頸縮短（<25mm）時(shí)，不建議實(shí)施宮頸環(huán)扎。

宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備：

1.排查陰道炎；

2.最好排除胎兒畸形、胎兒染色體核型異常、胎盤(pán)早剝和感染；

3.強(qiáng)調(diào)個(gè)體化處理，預(yù)防感染；

4.病人知情同意。

宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)方法：

一、 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)

這是最經(jīng)典、應(yīng)用最廣泛的方法，尤其適用于預(yù)防性治療或有中期流產(chǎn)史的孕婦。

手術(shù)方式：
醫(yī)生完全通過(guò)陰道進(jìn)行操作，不需要在腹部做切口。最常用的有McDonald術(shù)和Shirodkar術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：

1.微創(chuàng)：無(wú)腹部切口，對(duì)孕婦創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

2.靈活：可在妊娠中期進(jìn)行，足月后經(jīng)陰道拆除縫線，孕婦可嘗試經(jīng)陰道分娩。

3.技術(shù)成熟：應(yīng)用廣泛，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生都能掌握。

缺點(diǎn)：

1.位置限制：環(huán)扎位置相對(duì)較低，對(duì)于宮頸極短或已消失的病例，操作困難甚至無(wú)法實(shí)施。

2.感染風(fēng)險(xiǎn)：縫線和環(huán)扎帶暴露于陰道環(huán)境中，有潛在的上行性感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.效果局限：對(duì)于宮頸嚴(yán)重?fù)p傷（如多次錐切術(shù)后）的患者，支撐力度可能不足。

二、 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)

這種方法適用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗，或像本次案例中這樣宮頸嚴(yán)重縮短、缺損，無(wú)法經(jīng)陰道手術(shù)的患者。通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，在宮頸內(nèi)口水平，用環(huán)扎帶將子宮峽部完全扎緊。這相當(dāng)于在子宮的“最高關(guān)卡”設(shè)置了一道堅(jiān)固的防線。

優(yōu)點(diǎn)：

1.效果最可靠：環(huán)扎位置最高，提供的支撐最牢固，成功率極高。

2.解決難題：是宮頸嚴(yán)重?fù)p傷患者的唯一有效外科解決方案。

3.一勞永逸：環(huán)扎帶可永久保留。若未來(lái)再次懷孕，無(wú)需再次手術(shù)。

缺點(diǎn)：

1.需要剖宮產(chǎn)：由于環(huán)扎帶永久扎在子宮下段，胎兒無(wú)法經(jīng)陰道娩出，必須通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩。

2.創(chuàng)傷相對(duì)大：盡管腹腔鏡已屬微創(chuàng)，但仍比經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷大。

3.時(shí)機(jī)選擇：通常建議在孕前或孕早期（10-14周）進(jìn)行，若在孕中期后手術(shù)，難度和風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

宮頸環(huán)扎術(shù)后注意事項(xiàng)：

1.休息與活動(dòng)：術(shù)后需臥床休息（尤其是初期），避免劇烈運(yùn)動(dòng)、提重物、性生活。

2.藥物輔助：可能需用黃體酮、宮縮抑制劑（如硫酸鎂）預(yù)防宮縮，或抗生素預(yù)防感染。

3.定期監(jiān)測(cè)：通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度、胎兒發(fā)育，觀察有無(wú)宮縮、出血、破水等。

4.拆線時(shí)機(jī)：

如果沒(méi)有并發(fā)癥，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎線一般在妊娠36-37周去除，若出現(xiàn)明顯臨產(chǎn)樣宮縮，則需要及時(shí)拆線，防治宮頸裂傷。

文字|婦二科 譚惠一