失禁性皮炎？壓瘡？兩者怎么鑒別？

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失禁性皮炎（Incontinence-associated Dermatitis，IAD）是近年提出的概念，被廣泛認為是大小便失禁患者的常見并發癥。有研究指出臨床上護士對失禁性皮炎與壓瘡（尤其是I、II期壓瘡）難以正確鑒別。本文參考Beeckman制作的失禁性皮炎與壓瘡鑒別課件與《失禁性皮炎最佳實踐原則》，詳細闡述失禁性皮炎與壓瘡的鑒別方法。有研究表明學習PUCLAS可以提高護士對二者的鑒別能力。本期推送內容主要介紹了失禁性皮炎（IAD）與壓瘡（PU）的概念、兩者的區分（臨床特點與病人特征），幫助廣大臨床醫務人員正確區分IAD和PU。

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失禁性皮炎與壓瘡的概念

失禁性皮炎（Incontinence-associated Dermatitis，IAD）是指皮膚暴露于尿液或糞便后導致的皮膚炎癥反應。俗稱尿布疹，尿布性皮炎，會陰部皮疹。表現為紅斑，伴或不伴水泡、糜爛。

壓瘡（Pressure Ulcer，PU）是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯合剪切力所致。壓瘡分期不同，臨床表現有所不同。

壓瘡與失禁性皮炎常發生于相同部位（如臀部），并且I，II期壓瘡與失禁性皮炎外觀相似，壓瘡和失禁性皮炎還會同時出現，導致許多護士難以正確鑒別。如果鑒別錯誤，護士會采取錯誤的護理措施，造成不必要的醫療資源浪費，影響傷口愈合，甚至會增加患者住院天數，加重經濟負擔。因此，護士正確鑒別壓瘡和失禁性皮炎十分重要。

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失禁性皮炎與壓瘡的區分

內容

IAD

PU

病史

大/小便失禁

暴露于壓力/剪切力

癥狀

疼痛、燒灼、瘙癢、刺痛

疼痛

位置

影響會陰、生殖器周圍；臀部；臀溝；大腿上部內側和后方；下背；可能會延伸到骨突處

通常覆蓋骨突處或與醫療設備的位置相關

形狀/邊緣

受影響區域比較彌散，邊緣界限模糊

邊緣或邊界清晰

表現/深度

伴有紅斑（蒼白性或非蒼白性）的完整皮膚，有或者沒有淺表性、部分皮膚層喪失

表現為非蒼白性紅斑的完整皮膚，或是部分或全部皮膚層喪失等

傷口基底可能含有壞死組織

其他

可能出現繼發性淺表性皮膚感染（如念珠菌感染）

可能出現繼發性軟組織感染

下面將對以上各點進行詳細講解：

1、病因

IAD 是由多種因素造成的，病因較為復雜：

（1）皮膚角質層結構：

皮膚的主要屏障是最外層的角質層。不同部位皮膚的角質層由多達15-20層扁平皮膚細胞組成，這些扁平細胞又稱為角化細胞。當角質層中的上層角化細胞脫落，新的下層角化細胞便開始形成，不斷更新從而維持皮膚屏障的完整性。此外，角化細胞層之間嵌入脂質，并通過名為細胞橋粒的蛋白鏈相互連接，這增加了角質層矩陣結構的穩定性。這樣的結構在角質層調節水分進出中發揮重要作用，可以確保皮膚在發揮有效功能時能夠得到充分但不至于過多的水分。同時，角化細胞內含有多種蛋白質、糖類和其他物質，統稱為天然保濕因子（NMF）。NMF幫助整個結構進行水合反應，以維持一個有效和靈活的屏障。如圖1所示：

圖 1

（2）皮膚pH：

健康的皮膚pH值在4-6之間，呈酸性。pH值在皮膚屏障中起著重要作用（酸性外膜），可幫助調節皮膚上的常駐細菌（皮膚微生物）。此外酸性pH值還可以確保角質層結合和屏障功能達到最佳狀態。

當由于大小便失禁導致皮膚pH增加，角質層屏障功能受損，細菌繁殖時，IAD則容易發生。IAD發生機制如圖2所示：

圖 2

圖2解釋：

· 當皮膚接觸到尿液、糞便、雙重感染或者頻繁的清潔，皮膚的屏障功能就會降低；

· 皮膚pH值增高會增加細菌定植的危險；

· 細菌定植會導致細菌過度繁殖，造成皮膚感染；

· 會陰部皮膚與紗布、衣服、床面或者椅面接觸會增加摩擦力；

· 局部刺激合并摩擦力削弱了皮膚功能，若不及時處理，則會發生IAD；

壓瘡發生病因：

壓瘡的發病機制仍未完全清楚，存在多種學說：如缺血性損傷機制，缺血再灌注損傷機制，以及細胞變形機制等。最關鍵的是組織受到壓力，或壓力聯合剪切力后導致組織缺血缺氧。

盡管IAD和壓瘡有不同的病因，但可能會共存：IAD是一種“自上而下”的損傷，即損傷從皮膚表面開始（見圖3），而壓瘡則被認為是“自下而上”的損傷，即損傷從下方軟組織和皮膚的內部變化開始（見圖4）。

圖 3

圖 4

2、部位

IAD

· IAD也可能出現在骨隆突處，但是是由于潮濕而不是壓力及剪切力導致；

· 潮濕和摩擦力的結合可以導致皮膚皺褶處的IAD；

· 僅在臀裂出現的線型損傷更可能是IAD 而不是PU（見圖5）；

· 肛周發紅/皮膚刺激最可能是糞便導致的IAD。

圖 5 臀裂處的線性損傷

PU

· 不在骨隆突處的損傷不太可能為壓瘡（醫療器械相關性壓瘡除外）

附注：

· 軟組織受壓處也可能發生PU（例如：胃管、氧管、尿管）

· 肥胖病人皮膚皺褶處的傷口可能是由摩擦力、潮濕和壓力共同導致而成的，如圖6所示：

圖 6 摩擦力、潮濕和壓力共同導致的損傷

3、形狀

IAD

· 彌散、邊緣不規則且存在表淺的點狀破損更可能是IAD；

· 在鏡面潰瘍（潰瘍呈對稱）中，至少有一個傷口可能由于潮濕導致的（尿液，糞便，汗液或傷口分泌物），見圖7：

圖 7 鏡面潰瘍（Kissing Ulcer）

PU

· 如果損傷僅局限于一個點，則更有可能是壓瘡；

· 環狀或規則的傷口更可能是壓瘡，不過摩擦力導致的環形或規則損傷則要排除在外。

附注：

· PU和IAD經常一起發生，造成傷口形狀不規則。

· 足跟受到摩擦力也有可能形成全層組織損傷的環形樣傷口。摩擦導致的損傷與壓瘡區分基于對患者病史的了解和周密的觀察。

4、深度

IAD

· IAD大部分是表淺的（部分皮層破損）；

· 如果有感染，損傷的深度輕微加深，范圍會廣泛擴大。

PU

· 皮膚最表層損傷為部分皮層損傷（如Ⅱ期壓瘡）；

· 如果全皮層損傷，但肌肉層未受損，為Ⅲ期壓瘡；

· 如果肌肉筋膜受損，為Ⅳ期壓瘡。

附注：

· 擦傷由摩擦力引起；

· 如果摩擦力作用于IAD，則會導致淺表皮膚損失（皮膚結構撕裂，鋸齒狀傷口）。

5、壞死

IAD

· IAD沒有壞死組織。

PU

· 骨突處出現黑色壞死的焦痂為III或IV期壓瘡，若焦痂完全覆蓋傷口無法分清深度則為不可分期壓瘡。

圖8

當足跟處皮膚完整且皮膚下面呈黑色或藍色，可考慮有壞死組織（損傷可能已發展成壞死焦痂）。

附注：

· 壞死組織可變軟且改變顏色（如藍色、棕色、黃色、灰色等），但都不是表淺的；

· 應區分黑色壞死焦痂和干的血皰。

6、邊緣

IAD

· IAD傷口呈彌散、參差不齊或不規則邊緣，如圖9、圖10：

圖 9 邊緣彌散

圖 10 邊緣參差不齊

PU

· 如果邊界清晰，很可能是PU，如圖11：

圖 11 邊界清晰

附注：

· 受到摩擦力影響的IAD可見參差不齊的邊緣。

7、顏色

IAD

· 紅色皮膚：如果紅斑不均勻分布，損傷可能是IAD（除了由壓力和剪切力所致的損傷）；

· 周圍皮膚呈粉色或白色的：由于潮濕導致浸漬；

PU

· 紅色皮膚：如果是指壓不變白的紅斑，考慮是Ⅰ期壓瘡；深色皮膚的人，持續性紅斑可呈藍色或紫色；

· 創面床為紅色：考慮是Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期壓瘡的肉芽；

· 創面床為黃色：軟化的壞死組織呈黃色的，并且是非表淺的，考慮是Ⅲ/Ⅳ期壓瘡；蛻皮：是乳脂狀，菲薄的淺表層，考慮是Ⅲ/Ⅳ期壓瘡；

· 創面床上呈黑色或壞色：考慮是Ⅲ/Ⅳ期壓瘡。如圖12：

圖12 創面上有黃色壞死組織

附注：

· 創面床上出現綠色：提示感染（如綠膿假單胞菌）；

· 紅色：如果皮膚（或損傷）呈紅色且干燥或紅白相間，可能是真菌感染（如白色念珠菌），經常出現在臀裂處；

· 氧化鋅軟膏可能會使皮膚變白，從而影響傷口觀察。

8、病人特征

（1）查閱病歷中病人的傷口記錄

①如果開始就是大且深的損傷，則不可能是IAD；

②如果損傷由于長期受壓力和（或）剪切力導致的，即使現在不受壓力和/或剪切力，也應該考慮為壓瘡；

③表淺線狀損傷經常是由于移除敷料或醫用膠布造成的，這種傷口既不是IAD也不是PU，而應該考慮為撕脫性皮膚損傷；

④如果采取了減壓措施且使用合適的敷料超過7到10天（將傷口按照壓瘡處理），傷口沒有改善，且存在潮濕，則要考慮IAD的可能；

⑤如果一個疑似IAD的皮膚損傷在使用皮膚保護產品或者失禁/潮濕管理2天后沒有好轉，并且合并壓力和（或）剪切力，應考慮PU的可能——排除接觸過敏的可能性（如乳膠過敏），當診斷不明時建議皮膚科專家會診。

（2）嘗試找出造成損傷的原因

· 不同受壓處的皮膚狀況

如果其他的皮膚受壓處已經出現PU，考慮該損傷為PU。

· 檢查是否可能在患者活動、轉移、改變體位時造成損傷

如果受損區位于受壓處，很可能是PU；

如果受損區不在受壓處，不太可能是PU；

如果IAD皮膚受到摩擦，則會導致表淺皮膚破損，皮膚會被撕開或呈鋸齒狀；

持續摩擦會導致皮膚磨損；

如果剪切力使淺表及深層組織變形，可能會導致PU。

· 如果損傷出現在足跟，判斷是否由下列因素造成

壓力/剪切力：考慮為PU；

活動/轉移/鞋子原因 ：考慮為摩擦損傷/磨損。

· 如果病人有失禁，應考慮損傷是否為IAD

如果失禁患者使用了維持皮膚屏障功能的產品，則損傷為IAD的可能性較小；

如果患者使用的尿墊經常過濕透飽和，考慮為IAD。

· 排除其他可能的原因

有時很難區分IAD與感染（白色念珠菌感染），因為兩者都有不規則的邊緣以及衛星結節。有感染的臨床表現（發熱，白細胞增多）可區分出是否為IAD；

不能準確鑒別時應請皮膚病專家會診。

· 皮膚溫度

比較受壓處皮膚與周圍皮膚的溫度：

如果受壓點的溫度高于周圍，出現充血，說明皮損是最近出現的；

如果受壓點的溫度低于周圍，且血運受限，說明皮損不是最近出現的。

· 出現疼痛的原因

潰瘍處及潰瘍周圍的感覺神經末梢受刺激；

清創時；

醫療器械（管道，引流管）安置太緊；

敷料與傷口表面之間的摩擦；

移除與黏貼的敷料時；

· PU患者同時存在急性與慢性疼痛

他們將疼痛描述成火燒樣、針刺樣、尖銳的、刺痛樣的疼痛。

小結

· 正確診斷IAD和PU需要考慮損傷皮膚特征和病人特征。

· 區分兩者需要許多培訓與實踐。

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圖文來源：造口傷口失禁微社區

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃