醫保給付及訴訟中如何確定用人單位和個人的法律地位？

案例

王某從2020年9月至2022年12月在某公司工作。2022年2月、7月、10月，該公司未為王某繳納職工醫保費。公司于2022年11月5日補繳了王某2022年10月的醫保費。除這3個月以外的其他時段，公司均已正常繳費。2022年11月16日，王某因“急性腦梗死”入住醫院治療，當月28日出院，共發生醫療費用37009.08元；王某出院后于2022年12月2日死亡，居民死亡醫學證明（推斷）書載明其死亡原因為“排除他殺”。

王某生前向市醫保中心提出醫療費用報銷申請；醫保中心于2022年11月29日作出《關于參保人王某申請醫療保險待遇的回復》（以下簡稱《回復》），認為王某的申請不符合本地《職工醫療保險辦法》的相關規定，不予報銷。原因如下：（1）王某及其公司未按時繳納2022年10月的職工醫保費，故王某在2022年11月不能享受職工醫保待遇；（2）王某及其公司均未按時繳納2022年2月和7月的職工醫保費，故2022年10月再次中斷繳費的情況不符合職工醫保的補繳及待遇規定；（3）醫保中心無法判斷王某斷繳職工醫保費期間與公司是否存在勞動關系，如存在勞動關系，建議王某向公司主張相關權利。

經王某配偶周某要求，公司于2023年3月向周某支付了上述醫療費用；而后，該公司向法院提起行政訴訟，要求撤銷醫保中心作出的《回復》，責令醫保中心對王某于2022年11月16日至2022年11月28日因病住院期間的醫療費用進行審核、報銷，并按規定支付給公司。

探討

1.醫保部門拒絕被保險人報銷醫療費用申請后，被保險人所在用人單位向被保險人支付醫療費用后，能否作為原告針對醫保部門的拒絕支付對其提起行政訴訟？

2.被保險人所在用人單位向被保險人支付醫療費用后，針對醫保部門的拒絕支付對其提起行政訴訟后，應當追加被保險人或其受益人作為共同原告或第三人嗎？

法律名詞解釋

● 債權轉移：

債權人（讓與人）與受讓人通過合意，將其享有的全部或部分債權依法轉移給受讓人，并由受讓人取代原債權人成為新的債權人的法律行為。債權轉移通知債務人后，即對債務人產生法律效力。

● 基本醫保中被保險人、投保人、受益人：

參考《中華人民共和國保險法》相關規定，可分別定義為其人身受醫療保險法律法規及政策保護，享有醫療保險待遇給付請求權的人；根據醫療保險法律法規規定，負有繳納醫療保險費義務的人；根據法律法規規定或被保險人指定的，享有醫療保險待遇給付請求權的人。

審判

一審法院經審理，認為《回復》并無不當，判決駁回公司的訴訟請求。公司不服，提起上訴。

二審法院認為，本案為社會保險待遇行政給付糾紛，《中華人民共和國勞動法》第七十三條規定：“勞動者在下列情形下，依法享受社會保險待遇……患病、負傷”，涉案社會保險待遇由王某申請支付，屬于王某應享受的社會保險待遇，醫保中心《回復》決定不予支付的理由亦包括“王某未按時繳納職工醫保費”。王某雖已死亡，依據《中華人民共和國行政訴訟法》第二十五條第二款“有權提起訴訟的公民死亡，其近親屬可以提起訴訟”之規定，王某的近親屬屬于本案適格原告，屬于必須共同進行訴訟的當事人。法院應依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國行政訴訟法〉的解釋》（法釋〔2018〕1號）第二十七條“必須共同進行訴訟的當事人沒有參加訴訟的，人民法院應當依法通知其參加；當事人也可以向人民法院申請參加”之規定，通知王某的近親屬作為本案原告參加訴訟。如王某的近親屬不明確放棄實體權利，一審法院亦應依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國行政訴訟法〉的解釋》第二十八條“人民法院追加共同訴訟的當事人時，應當通知其他當事人。應當追加的原告，已明確表示放棄實體權利的，可不予追加；既不愿意參加訴訟，又不放棄實體權利的，應追加為第三人，其不參加訴訟，不能阻礙人民法院對案件的審理和裁判”之規定，追加王某的近親屬為本案第三人參加訴訟。一審法院遺漏必須共同進行訴訟的當事人，程序違法，依法予以糾正。裁定撤銷一審行政判決，發回重新審理。

評析

本案中，二審法院未對醫保機構應否給付醫保待遇（報銷王某的醫療費用）給出確定答案，而是從程序上指出應當追加王某的近親屬為共同原告或第三人。在醫保給付中如何確定當事人的法律地位，是準確界定各當事人的權利義務、實現醫療保險權的基本要求。

一、醫保待遇給付申請中用人單位和個人的法律地位

社保待遇給付屬于依申請的行政行為，行為人的申請是啟動醫保待遇給付的前提條件——醫保直接結算應視為申請人已經默認申請結算。確認醫保待遇的申請主體是實現公民醫保權益的基礎。雖然在本案中，申請醫保給付者系王某，但在相當多的情形下，用人單位亦會為勞動者申請醫保等社保待遇給付。究竟誰可以申請醫保待遇給付，用人單位和個人的關系如何，現行法律法規以及政策并未作出特別明確的規定。

《中華人民共和國社會保險法》第二十八條規定：“符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。”未涉及申請主體。《社會保險經辦條例》第二十條第二款規定：“因特殊情況個人申請手工報銷，應當向社會保險經辦機構提供醫療機構、藥品經營單位的收費票據、費用清單、診斷證明、病歷資料。”未涉及用人單位，用人單位能否申請，其申請時的法律地位如何，不得而知。《基本醫保基金即時結算經辦規程（試行）》第十條規定：“參保人在定點醫藥機構聯網結算時，醫保信息平臺按照相關業務規則計算其醫保待遇（包括基金支付、個人負擔等），并將參保人結算信息回傳給定點醫藥機構。”就概念而言，用人單位亦屬于參保人；從文義解釋看，這里的“參保人”可以包括被保險人和用人單位。即便基于實踐將這里的“參保人”限定為個人，那么用人單位能否實施該行為，依然是不清晰的。需要明晰概念、準確界定用人單位和個人地位。

第一，“參保人”和“參保人員”的表述都是不準確的。應當采用明確的投保人、被保險人、受益人這樣的法律概念，以明確其法律地位、權利義務關系。

第二，社會保障法首先是權利保障法，設定并保護勞動者的醫保等權利，其首要的權利主體是勞動者即被保險人，被保險人享有申請待遇給付、并在認為權利被侵害時享有司法救濟權。這是法治的根本要求。

第三，在勞動關系下，用人單位與勞動者存在管理與被管理、照顧與被照顧的關系，用人單位幫助職工申請待遇、處理待遇核算相關問題，亦具有必要性和合理性。宜將用人單位定位為權利人即勞動者的履行輔助人，可根據勞動者明示或默示授權進行待遇申請等。

二、醫保機構拒付訴訟中用人單位和個人的法律地位

在本案中，王某申請報銷醫療費用，醫保中心的《回復》系針對王某作出，王某系直接利害關系人，有提起行政訴訟的權利；王某去世后，其繼承人可承繼該訴權而提起行政訴訟。一審、二審法院不同意見在于：一審認為用人單位可以單獨起訴醫保機構；二審則認為，王某的近親屬亦有參與訴訟的權利及必要性，應當通知其作為共同原告或第三人參與訴訟。這其中涉及幾個關鍵問題。

首先，用人單位有無提起訴訟的權利。由于《回復》系針對王某作出，在一般情形下，《回復》對用人單位權益不發生影響，用人單位沒有提起訴訟的權利。用人單位作為勞動者權利行使的輔助人，不能作為訴訟當事人。在本案中，《回復》作出后，用人單位向勞動者支付了擬由醫保基金報銷的醫療費用，在理論上可以取得勞動者的法律地位——債權轉移，從而取得原告的訴訟地位。本案一審和二審法院顯然認同了此點。司法實踐中宜對此予以肯定。

其次，被保險人或其受益人應否參加訴訟。債權轉移后，轉讓人對債務人不再享有權利，不應再作為訴訟主體；受讓人取得債權以及相應的從權利，具有完全的訴訟主體地位。因此，從債權轉移的視角看，本案中王某或近親屬似乎不應再參與訴訟。但是，本案情形按照債權轉移確定用人單位的原告地位，主要還是從便于化解糾紛、節約行政及訴訟資源、案結事了的價值角度考慮，而非基于立法或政策的明確規定，因此不宜嚴格按照債權轉移的法律規則確定行為人的訴訟地位。如果法院在實體上駁回了用人單位的給付請求，實質上即認為王某或其近親屬不能要求醫保機構報銷醫療費用，之后用人單位可能會要求王某的近親屬返還該費用。不允許/要求王某近親屬參加訴訟，將事實剝奪王某近親屬對醫保給付的救濟權，這是極不妥當的。（ZGYB.2025-10）

作者 | 向春華 中國勞動關系學院法學院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 吳晗瀟

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